Zdravljenje diabetične nevropatije

polinevropatija - Klinično stanje z anoksijskih-degenerativne spremembe v strukturi in funkciji ustreznih motenj perifernega somatske (senzorna in motorna) in posamezne nevrone, ki se pojavljajo na podlagi različnih somatskih bolezni, najpogosteje pri povzročil diabetes. Diabetična periferna nevropatija (DPN) - je prisotnost simptomov in / ali znakov perifernega živca disfunkcije pri bolnikih diabetes Po izključitvi drugih vzrokov [mednarodnimi smernicami za upravljanje ambulantnega diabetične periferne nevropatije, 1995].

DPN razširjenost je odvisna od diagnostičnih meril, ki se uporabljajo v različnih študij prebivalstva. Tako nevropatija frekvenca določi na podlagi simptomov, je približno 25%, in v Elektromiografsko študija je pokazala skoraj 100% bolnikov s sladkorno boleznijo. Analiza epidemiološke študije kažejo, da je pogostost dokazljivega klinični pregled periferne nevropatije približno 50% [8,9].

Relativno redka poškodba živcev pri otrocih, vendar z leti postanejo bolj razširjen in v trajanju bolezni se je dalo več kot 5-7 let kliničnih ali subklinično simptomov diabetično nevropatijo pri vsakem bolniku. Pri bolnikih z diabetično nevropatijo v bistvu za moške, ki je običajno povezana s faktorjem zlorabe alkohola. Problem kombinacijo alkohola in sladkornih poškodbe živčnega sistema zelo pomembna, saj je vzrokov pitja alkohola pri sladkornih začasno izboljšanje zdravja v zvezi z razvojem prehodno hiperinsulinemija, ki pogosto postane vzrok za redne zlorabe alkohola, in kasneje - dokaj hiter razvoj klinične slike kroničnega alkoholizma [Neretin B. ya et al., 1996].

Po P. J. Oates (1997), glavni dejavniki tveganja za nevropatije med bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1 so hiperglikemične raven, trajanje bolezni, starosti pacienta. Pri bolnikih z diabetesom tipa 2 so pomembni dejavniki, kot so hipertenzija in nenormalno lipidnega metabolizma. Po nadzorovane multicentrične študije DCCT (diabetes nadzor ter zaplet preizkus) in UKPDS (UK perspektiv diabetes študija), odstotek odkritja 1-2% z DPN novo diagnosticirano sladkorno boleznijo tipa 1 in 14-20% z diabetesom novodiagnosticiranih tipa 2.

Ironično je, vendar periferno nevropatijo na prvem mestu, distalni simetrična sensorimotor polinevropatija v veliko večji meri kot osrednji nevropatijo, ogroža kakovost življenja in življenja bolnikov. Znano je, da prisotnost srčne avtonomne (avtonomni) periferni popuščanja, član niza sindromov diabetične polinevropatije (DPN), 50% poslabša prognozo glede trajanja življenja bolnikov s sladkorno boleznijo.

Nastanek diabetičnega stopala (DS) je prežeta s sledečo amputacijo udov, in bolečine pri vsakem petem bolniku z diabetesom poslabša kvaliteto življenja, še posebej, če se kaže alodinije (Pojav bolečine v odgovor brez bolečin dražljaje). Ugotovljeno je bilo, da pride 40 do 70% vseh, ki niso travmatične amputacije pri bolnikih s sladkorno boleznijo, zato je zelo pomembno, da pravočasno diagnosticiranje in ustrezno preprečevanje in zdravljenje Meria.

Menijo, da pride do te ali druge motnje živčnega sistema pri vsakem bolniku s sladkorno boleznijo, torej, pravilno interpretirati te spremembe kot zaplet, ampak kot nevroloških bolezni.

Patofiziologija in patogeneza

Večina perifernih živcev so mešani in vključuje motor, senzorične in avtonomnega vlakna. Zato je simptom živca sestavljena iz motorja, senzorične in avtonomnih motenj. Obstaja več vrst vlaken v odvisnosti od premera in lastnosti impulzov izvedena [11].

Vsak akson ali plašč je prekrita z Schwannovih celic - v tem primeru se imenuje unmyelinated vlaken ali membrane, ki leži koncentrično obdan z Schwannovih celic - v tem primeru se imenuje Mielinizirana vlaken. Živcev vsebuje tako mielinizirane in unmyelinated vlakna. Samo unmyelinated vlakna vsebujejo samo efferent in dovodnih vlaken občutljivi del.

Debele Mielinizirana vlakna vodenje vibracij in propriocepcija. Tanke mieliniziranih in unmyelinated vlakna so odgovorni za izvajanje občutke bolečine, dotik in temperaturo. Glavna funkcija živčnih vlaken izvaja utrip.

Patogeneza periferno nevropatijo je heterogena in multifactor. Temelji na postopna izguba mieliniziranih vlaken - segmentne demielinizacije in aksonske degeneracijo, in kot posledica - upočasnitev živčnega impulza.

Ključno vlogo v patogenezi kronične hiperglikemije igra nevropatijo. DCCT Raziskave so pokazale, da je hiperglikemija odgovoren za razvoj diabetično nevropatijo [10]. Glukoza je glavni substrat energetskega metabolizma živčnega tkiva, in njegova dostava poteka z difuzijo in ne ureja insulina. Zato je eden od patogeneze toksičnosti glukoze je učinek hiperglikemijo.

Drugi vzroki denarnega toka, so naslednji:

- mikroangiopatija (majhna sprememba plovila, vključno Vasa nervorum) NPNP zaradi kopičenja v žilni steni, aktivacija LPO s povečano tvorbo prostih radikalov, zatiranje sinteze prostotsiklina ima antitrombotični in vazodilatorno delovanje;

- živec hipoksija, razvoj, ki določa napredovanje mikroangiopatije na več načinov. povzroči tudi hipoksijo v endoneurial DPN je zmanjšati prožnost eritrocitov, poveča viskoznost krvi, povečana endoneurial pritisk in z razvojem microthrombi tvorbe endoneurial edem;

- metabolične premiki - prebitek glukoze pretvorimo s pomočjo aldoze reduktaze in sorbitola na fruktoze - tako imenovani "poliolno shunt" - zbiranje teh snovi v živčnih celicah, da povzročijo, da se jih poškoduje;

- glikacije proteinov. Glycation - reakcije kondenzacije med aldehidno skupino (glukoze, fruktoze, itd) in amino skupino (najpogosteje lizin). Če DPN je proces glikacije mielina, ki povzročajo demielinizacijo in motenj prevajanja živčnih vlaknih, še posebej, mielin, ki povzroča demielinezatsiya kršitve in prevajanje živčnih vlaken;

- oksidativni stres - neravnovesje pro-oksidantov in antioksidanov v korist prvih, s čimer se zmanjša pretok krvi in ​​razvoju endoneurial živca ishemije;

- Pomanjkljivost endotelijske sproščujoč faktor - dušikov oksid (NO) je močan vazodilator. Zmanjšanje svojo formaciji povzroča vazokonstrikcijo, ishemije in počasnega živčnega impulza;

- Pomanjkljivost a-lipojske kisline, ki ima močan Antioksidativni učinek. a-lipojske kisline stopnjuje bio glukoze in inzulina neodvisnega tkiva insulina odvisni, povečuje privzem glukoze z perifernih živcev na normalno raven, in tudi prispeva k povečanju glukoze endoneurial zaloge, ki ugodno vpliva na presnovo pridobivanje energije živca;

- s sod.

Razvrstitev (formulacija diagnoza) diabetična polinevropatija [6]:

Poškodbe centralnega živčnega sistema:

- encefalopatija;

- multiple skleroze.

Motnje perifernega živčnega sistema:

l diabetična polinevropatija

- Dotaknite oblike (simetrična, asimetrična) - nočni krči v nogah, mravljinčenje, pekoč občutek, občutljivost za mrzle noge, odrevenelost, mravljinčenje, mozhzhenie;

- Oblika motorja (simetrična, asimetrična) - šibkost, atrofija spodnjih udov;

- sensorimotor oblika (simetrična, asimetrična);

l diabetične mononeuropathy (izoliramo lezija poti lobanjskih ali spinalnih živcev);

l avtonomni (vegetativni) nevropatija:

- kardiovaskularne oblika - omotica pri spremembi položaja telesa, ortostatske hipotenzije > 30 mbar;

- gastrointestinalne oblike - občutek polnosti, preden bruhanje jedli hrano na dan;

- urogenitalna oblika - disurija, impotenca;

- asimptomatski hipoglikemija sod.

Ločeno, kljub temu pa je rezultat DPN sindrom "diabetično stopalo" - infekcija, razjede in / ali globoko uničenje tkiva povezana z nevrološkimi motnjami in zmanjšanje pretoka krvi v glavni arterij spodnjih okončinah različnih stopenj (glede na definicijo WHO).

Metode za diagnozo diabetične nevropatije so predstavljeni v tabeli 1.

sindroma diabetičnega stopala (SDS) združuje patoloških sprememb perifernega živčnega sistema, krvi in ​​mikrovaskularizacije, predstavlja neposredno nevarnost za razvoj nekrotizirajočega procesov in gangrene stopala [Dedov II et al., 1998] [1].

Dejavniki tveganja za razvoj SDS:

- diabetična nevropatija;

- lezije perifernih krvnih žil koli izvora;

- sev ustavi vse genezo;

- diabetična nefropatija, zlasti kronična ledvična odpoved;

- znatno zmanjšanje vida, slepoto;

- bolniki enojni sobe;

- zloraba alkohola;

- kajenje.

Glede na prevlado na patogenetske povezavo v razvoju ulkusa okončinah pri bolnikih s sladkorno boleznijo so tri glavne oblike SDS:

- nevropatska;

- ishemična;

- nevro-ishemična (mešano).

Zdravljenje diabetične nevropatije

Diagnoza in zdravljenje diabetične polinevropatije je problem v medicinski praksi, ki je pogosto podcenjen.

Da bi izključili nepopravljive strukturne poškodbe zaradi prepozno začetku zdravljenja, zgodnje prepoznavanje je potrebno - to je zgodnje Ponovni pregled oseb, ki trpijo zaradi sladkorne bolezni, in, če je mogoče, prej izjava o DPN diagnoze.

Glede na vlogo hiperglikemije pri patogenezi DPN, doseganje normoglikemije je glavni trend v preprečevanju denarnih tokov.

Vzdrževanje normoglikemije sčasoma pri bolnikih s hudimi manifestacij DPN upočasni napredovanje poškodb perifernih živcev, vendar ne prispeva k hitri odpravi svojih pojavnih oblikah.

Pomembno je omeniti, da je normalizacija glikemije pri bolnikih lahko poveča nevrološke simptome (ali se pojavijo, če ne bi bilo prej). To je lahko zaradi odprave sprememb, ki so se zgodile v živčnih vlaken. Ta degradacija je prehodne narave, torej začasno, in se razteza čez več tednov ali mesecev, s pridržkom, ohrani v bližini normalno raven glukoze v krvi [2].

Vendar pa je doseganje normoglikemije ne samo sposoben hitro odpraviti klinične manifestacije DPN, zmanjšuje kakovost življenja bolnikov. V zvezi s tem, da zahteva dodatne patogenetske in simptomatsko zdravljenje, še posebej za bolečino.

Trenutno tioktinske (a-lipojska kislina), zlasti je Thiogamma najbolj učinkovita pri zdravljenju periferne nevropatije, kot ga obsežnih potrjena multicentrična dolgotrajne študije, kot ALADIN študija (alfa-lipojske kisline in diabetična nevropatija) [7]. Učinkovitost Thiogamma z DPN je bila prepričljivo dokazana v številnih kliničnih študijah, v katerih je kot najbolj tipično delo, ki ga je ekipa Medicinske univerze v Sofiji T. Tank (2000) pod vodstvom izvedli. Odpri s placebom kontrolirana študija, izvedena na naključno izbranih skupinah bolnikov. Thiogamma obdelava je bila izvedena na običajen način: ko je obdobje intravensko infuzijo v. Uporabili smo konstanten odmerek intravenskem dajanju 600 mg sutki- bila izvedena na 10 dni, zaužitje - 50 dni.

Pomemben klinični učinek so opazili po prvih 10 dni zdravljenja. Tako je v nasprotju z bolniki v kontrolni skupini, ki so prejemali Thiogamma 40% zmanjšal intenzivnost spontane bolečine v nogah, je dosegel na vizualni analogni skali (na McGill) - okoli 35%. Povečana vibracijska občutljivost občutno zmanjšala pred začetkom zdravljenja je določena v različnih območjih. Do konca zdravljenja, je ta trend še izrazitejši: intenzivnost bolečine se je znižala za več kot 4-krat, in občutljivost vibracij povečala 1,6-2,2-krat. V tem času se je število bolnikov z nepoškodovano taktilno občutljivost in sposobnost prepoznavanja in mrazu in toplote povečala 3 in 4-krat oz.

Prav demonstracijski in dinamiki parametri opisujejo resnosti avtonomnega živčnega sistema: 60 dni zdravljenja izraz avtonomne nevropatije zmanjšala za 40% in 2,5-krat zmanjšal padec sistoličnega krvnega tlaka med ortostatske testiranjem. To dinamično prikazuje funkcijo optimizacije na avtonomni živčni sistem. indeks spremeni test Valsalva in zmogljivost z globokim dihanjem imamo podoben pomen.

V zadnjih letih je v naši državi kot niz študij o klinični učinkovitosti Thiogamma diabetično polinevropatijo [AS je bila izvedena Ametov z SOVAT., 1999, FE Gorbačov in sod., 2000-II Stari starši, et al., 1999 in IM Kahnovsky et al .. 1999]. Uporabljali enak odmerek, vendar nekoliko drugačen način dajanja zdravila: intravensko infuzijo in zaužitje sta nadaljevala, oziroma 10 in 50 dni in 3 tedne. Skupno trajanje tečaja je bila v zvezi s 42 dni. Podatki, pridobljeni v naši raziskavi, so povezana s podatki iz medicinske univerze v Sofiji. Če primerjamo stopnjo vzpon pozitivne dinamike v obeh študijah, so bili najboljši rezultati doseženi v skupini bolnikov, ki so se po daljšem seveda Thiogamma tablet prejetih intravenozno terapijo. To vodi do zaključka, da je podaljšanje oralno zdravljenje Thiogamma rastoče pozitivne dinamike.

Tioktinske kisline nabrali v živčnih vlaknih:

- zmanjšanje vsebnosti prostih radikalov,

- endoneurial poveča pretok krvi;

- normalizirajo vsebnost NO, krmilnik vaskularna sprostitev (če je toliko kot diabetesa, začne delovati kot prosti radikal);

- izboljša endotelno funkcijo;

- znižuje skupnega holesterola, povečuje nivo anti-aterogenih lipoproteinskih frakcij HDL.

Druge indikacije za namene tioktinske kisline so metaboličnega, strupeni (eksogeni in endogeni) polineyropatiya- kronični virusni hepatitis, ciroza jeter, zastrupitev hepatotropic yadami- ateroskleroze, hipertenzije, angine.

Še ena droga neposredno vpliva na poškodovanem živčnega tkiva so vitamini skupine B. Glede nevrotropni učinek vitamina B1 (tiamin), B6 ​​(piridoksin), njihovo razvrščanje bolnikom z zahteva diabetesa. Ti vitamini imajo raznoliko paleto metabolične in kliničnih učinkov, vendar so združeni z visoko pomena za normalno delovanje živčnega tkiva.

Tiamina (vitamin B1) je potreben za normalno ogljikove hidrate, aminokisline in presnove beljakovin, zlasti živčnem tkivu (tabela. 2). Kot tiamina je modulator živčno-mišičnega prenosa. Veže se na izoliranih M-holinergične receptorje in antagonist tiamina je moten nevrotransmisije pyrithiamine [Goodman & Gilman, 1985]. Zato simptomi, kot so periferni nevritis, motnje zaznavanja pri hiper- in gipostezii, depresije, izgube spomina, so znaki tiamin pomanjkljivostjo, poslabšanje sladkorne bolezni.

Trenutno je izkazalo, da je z zaužitjem benfotiamin boljše prenašanje in boljši izkoristek v primerjavi z običajnimi topne oblike tiamina. Benfotiamin ima manj stranskih učinkov in večjo biološko uporabnost v primerjavi s tiamina (normalna absorpcija tiamina ni več kot 5% odmerka) [5].

Piridoksin (vitamin B6) je kofaktor za več kot 100 encimov vpliva na zgradbo in delovanje živčnega tkiva, predvsem uravnava presnovo aminokislin, ki zagotavlja normalizacijo presnovo beljakovin in preprečuje nabiranje odvečnih količin nevrotrofičnega strupa - amoniakom. Raznolikost učinkov omogoča piridoksin pogosto uporablja v klinični praksi (tabela. 3).

Na zadnjem kongresu Evropskega združenja za preučevanje sladkorne bolezni (EASD) v Münchnu, je velik del benfotiamin pri zdravljenju in preprečevanju diabetične polinevropatije je bilo poudarjeno v letu 2004. Velik interes je tudi podatki iz zadnjih eksperimentalnih študij, ki kažejo učinkovitost benfotiamin pri preprečevanju razvoja diabetične retinopatije. Tako je število aceličnih kapilar v očesu, gledano v enoti endotelijske poškodbe zaradi visokih ravni krvnega sladkorja med zdravljenjem z benfotiamin za 36 tednov doseže število opazili pri zdravih zhevotnyh, medtem ko je v prejšnjih primerih, je prišlo do masivne uničenje pericytes in oblikovanje retinopatije Kot je razvidno iz podatkov profesor na New York Medical fakulteti. Einstein, dr M.Braunli benfotiamin poveča aktivnost transketolase - ključni encim, ki inaktivira vmesne proizvode presnove, škodljive učinke na celic in organov. V prisotnosti aktivnosti benfotiamin transketolase se poveča za 400%, medtem ko je v prisotnosti tiamina - samo 20%. Ti podatki dovoljeno Profesor P. Kempleru (Madžarska) predlagati nov pojem, ki pojasnjuje mehanizem delovanja: benfotiamin - transketolase aktivator.

Uporaba benfotiamin daje 80% zmanjšanje pogostnosti pojavljanja mikroalbuminurijo in proteinurijo. Spodbudni rezultati, ki kažejo na morebitno vlogo benfotiamin pri preprečevanju miokardnega infarkta pri bolnikih s sladkorno boleznijo, so bili objavljeni prof Shelvyayk (Nizozemska). Tako kopičenje protein-N-carboxymethyllysine (eden od najmočnejših induktorjev vaskularne stresa, zbranih v arterijah in arteriol v srčnem tkivu) pri živalih z eksperimentalno induciranega diabetesa poveča za 3,5-krat, medtem ko se obravnavajo benfotiamin kot inhibitor naprednih glikacije končnih izdelkov tudi ni bilo trendi v razvoju zapletov.

Tako, če upoštevamo patogenezo diabetične polinevropatije, rezultati nedavne raziskave in dejstvo, da se skoraj 100% bolnikov ob diagnozi diabetesa že mogoče ugotoviti kršitve perifernega in / ali somatske inervacije, pripravki, ki vsebujejo benfotiamin (Milgamma dražeje, Benfogamma) postanejo pomeni, da je prva izbira, ne samo pri zdravljenju, ampak tudi preprečevanje nevropatijo ni, kot tudi diabetična nefropatija in retino-.

Optimalno je dokazano shema tristopenjski zdravljenja diabetične polinevropatije, predlagana K. Reiners in G. Sachse v letu 2002:

Faza 1 - visoka doza benfotiamin v kombinaciji z piridoksin (Milgamma) 1 tableto 3-krat dnevno 2-4 tednov. Potem dobrodošli Milgamma naprej za 1-2 tablet dnevno.

Faza 2 - Če je okvara prvi stopnji dodamo terapiji Thiogamma dnevno infuzijo 600 mg 2 tedna *.

Korak 3 - V hudih oblikah zahteva Združene sprejem Milgamma dražeje (1 tableto 3-krat dnevno) in parenteralno dajanje Thiogamma od 600-1200 mg na dan. Terapija se izvaja vsaj 2-4 tedne.

Poleg Thiogamma milgamma in za simptomatsko zdravljenje bolečine se uporablja tudi za kapsaicina mazila, triciklični antidepresivi, karbamazepin, gabapentin.

Z razvojem sindroma "diabetičnim stopalom« je povezan s terapijo s širokim spektrom antibiotikov, reološke rešitve antitrombotična zdravila, zdravila proti strjevanju krvi [1,3].

Pogoj pravilnega zdravljenju bolnikov z ulceroznim napak ustavijo pravilno zdravljenje ran: odstranitev hiperkeratoza, rane čiščenje rane strupa- odprta, ustvarjanje optimalnega iztok tekočine iz rane mora biti rany- vlazhnoy- izogniti travmatske ran perevyazok- pralne raztopine, netoksična za granulacijskega tkiva (p-ry dioksidina, miramistina, klorheksidin furatsilina, slanica) - mazilo:

Yodoperolovaya, levomikol, Levosin- na zdravilno mazilo korak "Iruksol". NE - jod, alkohol, kalijevega permanganata, da ohranja rano pod krasta!

Nič manj pomembno kot vse prejšnje dejavnosti izvajajo, se razkladanje prizadeto okončino (ležati 2 tedna v prihodnosti - nošenje ortopedskih čevljev).

Tako uspeh pri preventivi in ​​zdravljenju diabetično nevropatijo, je pravočasno odkrivanje te zapletov in v kombiniranem pristopu, vključno z normalizacijo glikemije in predpisi, ki delujejo na patogenimi mehanizmi razvoja DPN, kot benfotiamin drog (Milgamma dražejev, Benfogamma), in tioktinske kisline (Thiogamma ).

literatura

1. Antsiferov MB, Tokmakova AY, Galstyan GR, Udovichenko OV sindroma diabetičnega stopala. 2002;

2. Galstyan GR, "diabetična nevropatija", 2000

3. Guryev IV Preprečevanje, zdravljenje, zdravstveno in socialno rehabilitacijo ter organizacijo zdravstvene in socialne oskrbe za bolnike s sindromom diabetičnega stopala. Diss.dokt.med.nauk., Moskva, 2001

4. Kotov SV, Kalinin AP, Rudakov IG .. Diabetichsekaya nevropatijo, 2000, S175-178

5. Obdelava benfotiamin. Milgamma. Znanstveni pregled. Wörwag Pharma GmbH & Co., 2004

6. Dedov II Shestakova MV .. diabetes. Moskva, 2003

7. terapija alfa-lipojske kisline. Thiogamma. Znanstveni pregled. Wörwag Pharma GmbH & Co KG., Od 2003

8. Dyck P. J., Karnes J.L., O'Brien P.C. Rochester diabetično nevropatijo Študija: ponovna testov in kriterijev za diagnozo in zastavljeni resnosti. Neurology, 1992- 42- 1164-1170;

9. Dyck P. J., Litchy W.J., Lehman N.A., Nokanson J.L. s sod. Spremenljivke vpliva nevropatska parametre. Nevropatija Študija Rochester diabetične od Heaithy subjektov. Neurology, 1995, 45: 1115-1121

10. Diabetes Control in Zapleti Trial Research Group. Učinek intenzivnega zdravljenja diabetesa na razvoj in napredovanje og dolgoročni zaplet pri insulinsko odvisni diabetes mellitus N.Engl. J.Med 1993- 70: 1009-1018

11. Ziegler D. Diagnoza in vodenje diabetične periferne Neuropahty. Diabetična Medicine, 1996, 13- P 34- 38

AVTORJI:

Janashia PH, Mirina E., Galiev ALI