Kako in kdaj začeti kombinirano zdravljenje s sladkorno boleznijo tipa 2

diabetes mellitus (SD) - ena izmed najpogostejših bolezni na svetu. Po epidemioloških študij je pojavnost sladkorne bolezni podvoji vsakih 15 let. Predvidena stalno naraščanje populacije bolnikov, in do leta 2025 se bo po napovedih International Diabetes Federation (IDF) Njihovo število se bo povečala na 400 milijonov katera 93-95% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2.

Enak trend je značilen za Rusko federacijo, ki ima trenutno več kot 8 milijonov ljudi, ki trpijo zaradi sladkorne bolezni, in to število vsako leto postopoma povečuje.

Pomen bolezni v sodobni družbi in medicine, je odvisna od njegove razširjenosti, resnosti in rezultatov, kot tudi gospodarsko breme za državo in družbo kot celoto.

Zaradi zgodnje obolevnosti in visoko stopnjo umrljivosti zaradi bolezni srca zapletov pri diabetesu To je med boleznimi, ki povzročajo največ gospodarske škode. Letni stroški za zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo v svetu do leta 2025 se bo povečala s 153 milijard na 213-394.000.000.000 dolarjev. Dodatno breme pandemije bo še 314 milijonov ljudi z moteno toleranco za glukozo.

Sodoben pristop k zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2 je namenjena ne le na odpravo manifestacije dekompenzacije presnovo ogljikovih hidratov, ampak tudi, da se prepreči razvoj poznih zapletov bolezni. Evropsko združenje za preučevanje sladkorne bolezni (EASD), v letu 1999 so bili predlagani kazalniki ciljne vrednosti glikemije, formulirano in v praksi koncept SD intenzivno medicino. To ne pomeni samo odprave subjektivnih simptomov bolezni, ampak tudi doseganje ciljne vrednosti glikemije, t. E. Stopnja glycohemoglobin HbA1c < 6,5%, гликемии натощак менее 5,5-6,0 ммоль/л и постпрандиальной гликемии 7,5-9,0 ммоль/л.

Tako je doseganje nadomestil bolezni, za čim dlje, je eden od glavnih ciljev zdravljenja diabetes tipa 2.

Diabetes tipa 2, kot posledica periferne odpornost na inzulin, To je del presnovnega sindroma, ki je sestavljen iz trebušne debelosti, dislipidemija, koagulacije in hipertenzijo. Dobljeni rezultati številnih študij, izvedenih v okviru dokazi podprte medicine, potrdili, da le "multifaktorska" pristop k zdravljenju diabetesa tipa 2, vključno z doseganjem ciljnih ravni krvnega tlaka in odpravo dislipidemije, bistveno zmanjša tveganje za napredovanje bolezni srca in ožilja in splošne smrtnosti.

Potreba, da spremenite "tradicionalen" pristop k zdravljenju bolezni bolj agresiven, ali, kot se zdaj na splošno imenuje "intenzivno" je bila potrjena ne le bolj učinkovite rezultate, vendar na koncu, do danes, je edini način, da bistveno zmanjšanje gospodarske izgube za zdravljenje zapletov SD.

Ena od značilnosti sladkorne bolezni tipa 2 je vrsta dolgoročno in praktično brez simptomov. Odsotnost kliničnih simptomov v zmernem hiperglikemije ustvarja iluzijo bitja, povzroča nizko sprejemanja bolnikov v zdravstvene ustanove. Vse to vodi k temu, da ob ugotavljanje diabetesa tipa 2 (ponavadi nenamerno) pri bolnikih, ki že imajo komplikacij diabetesa v obliki slabovidnost, ledvic, ateroskleroze vaskularnih lezij srca, možganov in spodnjih okončin.

Leta 2006 je ameriški Diabetes Association (ADA), v sodelovanju z Evropsko združenje za preučevanje sladkorne bolezni (EASD) razvila soglasje glede zdravljenja bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Ta algoritem je bil ustvarjen na podlagi celovite analize rezultatov kliničnih preskušanj z visoko stopnjo dokazov, kot tudi kolektivno znanje in klinične izkušnje članov strokovnega sveta na klinično učinkovitost, tveganje in gospodarski stroški za zdravljenje sladkorne bolezni [5].

Pojav novih razredov peroralnih antidiabetikov (PTS), poleg znanih terapevtskih posegov z dokazano učinkovitostjo (spremembe v načinu življenja, uporaba metforminom, sulfonilsečnine in insulina) znatno poveča terapevtske možnosti v videzu in opredeliti težave z izbiro najbolj racionalne terapevtske taktike [6].

V januarju 2009 je objavila pregled, pri katerem sta ob upoštevanju nabrala v zadnjih dveh letih, podatki o varnosti in učinkovitosti zdravil, vodilni strokovnjaki s področja diabetologije analizirati in dopolniti s sodobnimi pristopi do terapije z zdravili Diabetes tipa 2 znotraj obstoječega soglasja o 2006 [7].

Avtorji poudarjajo, da kljub pojavu novih razredov za sladkorno bolezen drog in povečanje števila razpoložljivih možnosti za sladkorno boleznijo tipa 2, kot so kombinirano terapijo, sedanja zdravljenje bolezni je postala epidemija, ne omogoča, da se doseže in vzdržuje glikemičnim cilje veliko število bolnikov.

Glede na visok družbeni in gospodarski pomen problema zdravljenja diabetes, Večina države so razvile nacionalne programe za boj proti bolezni. 7. oktober 1996, v skladu s "o ukrepih državne pomoči za ljudi s sladkorno boleznijo," ga je sprejela zvezna cilj programa "diabetes" s predsedniškim dekretom. [8] Glavni cilji programa so za opravljanje organizacijskih, diagnostične, terapevtske in preventivne ukrepe za zmanjšanje razširjenosti CG, zmanjšanje obolevnosti in smrtnosti zaradi te bolezni. Kljub obstoju takšnega programa, je treba opozoriti, da se je kakovost in količina oskrbe bolnika v naši državi ni v celoti v skladu s splošno sprejetimi mednarodnimi standardi, ki jasno dokazujejo epidemiološke študije. Po najnovejših epidemioloških študij v Ruski federaciji le 25% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 doseganje ciljnih vrednosti glikiranega hemoglobina (< 6,5-7%) [9].

Kateri so glavni razlogi, da so 3/4 bolnikov še vedno v dekompenzacije sladkorne bolezni? Po eni strani, bolniki ne vedno slediti nasvetom zdravnika o spremembah življenjskega sloga, kot tudi dovolj redno samokontrolo. Po drugi strani pa, kot mnogi strokovnjaki opozoriti, zdravniki ne vedno aktivno sledi algoritem bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2.

Sodobna integriran pristop k zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2, vključujejo:

1) spremembe v načinu življenja, vključno spreminjajoče se prehrane in povečane telesne aktivnosti;

2) zgodaj in pravočasno dajanje peroralnih antidiabetikov in terapija insulin;

3) izobraževanje bolnika, vključno z možnostjo samokontrole od glikemije;

4) izvajanje zgodnje preprečevanje in zdravljenje poznih zapletov.

Če se vrnemo k soglasju ADA in EASD za obravnavo bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 (2006), je treba opozoriti, da je nedvomno znak v primerjavi z vsemi prejšnjimi priporočili bila sprememba v prvi fazi zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2. Do leta 2006, je sprememba življenjskega sloga na splošno priporočljivo za bolnike ob nastopu bolezni kot monoterapija. Soglasje je ugotovila, da skupaj s spremembo bolnikov življenjskega sloga morali imenovati medicinsko zdravljenje.

Kaj je razlog za spremembo temeljni pristop k zdravljenju na začetku bolezni? Po eni strani, pretirana hypercaloric prehrana in sedeči način življenja so glavni dejavniki nagnjenosti k razvoju bolezni, in njihov popravek ima pomemben pozitiven učinek ne le na ravni glukoze v krvi, ampak vpliva tudi na dejavnike tveganja za srčno-žilne zaplete sladkorne bolezni tipa 2, debelost , hipertenzija in aterogene profil lipidov [10]. Vendar pa v praksi je bilo ugotovljeno, da je izguba teže v večini bolnikov na začetku bolezni začasen pojav. Izjeme so pacienti, ki so izvedene na kirurško korekcijo debelosti, ki omogoča, da se doseže zmanjšanje teže po operaciji v povprečju vsaj 20 kg [11]. Priporočila za povečanje telesne aktivnosti lahko bile določene omejitve povezana s starostjo bolnikov, resnost zapletov, povezanih z diabetesom, npr pacient ima hude nevropatija ali sindrom diabetičnega stopala.

Kljub temu pa ne smemo pozabiti, da je prehrana z nizko kalorično in povečana telesna dejavnost zelo pomemben sestavni del celovitega pristopa k zdravljenju sladkorne bolezni. Da bi dosegli stabilen rezultat sprememb življenjskega sloga, je zaželeno, da izvede izobraževanje bolnika "Šola za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2." Namen izobraževanja ljudi s sladkorno boleznijo - ne le s prenosom zneska znanja in oblikovanju nove motivacije in vedenja, da so bolniki sposobni prevzeti odgovornost za zdravljenje bolezni, za spremembo vedenja v zvezi s sladkorno boleznijo.

Med usposabljanjem, se morajo zavedati dejstva, da je bolezen označena z neprekinjenim postopno seveda vsi bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2. Njegov razvoj opravi več zaporednih fazah - od odpornost na inzulin in hiperinsulinemije v zgodnji fazi za postopno zmanjšanje sekretorni funkcije beta celic, dokler popolne izčrpanosti, ki vodi do absolutnega pomanjkanja insulin v luči nadaljevanja inzulinsko rezistenco. V zvezi s tem, če zgodnjih fazah zdravljenja je sam pogosto zadostuje namen je razvoj bolezni zahteva celovito obvezno TTS terapijo s poznejši prehod na terapija insulin.

Bolnike je treba tudi pojasniti, da je za doseganje trajnostnega odškodnine diabetes tipa 2 nemogoče, ne da bi opravila redno neodvisen nadzor glukoze v krvi z rezultati ravni študijskega glikiranega hemoglobina potrjena.

Do danes, ter preučevali mehanizme delovanja, učinkovitosti, varnosti in prenašanja tako imenovanih "starih" TTS - sulfonilsečnine in metformin. Hkrati so številne nove razrede antidiabetiki, ki vključujejo tiazolidindionov, glukagonu podoben peptid agonisti in inhibitorjev dipeptidil peptidaze IV (DPP-IV) ne more pohvaliti baze trdnih dokazov, predvsem z vidika njihove varnosti. V analizi soglasja v letu 2006, strokovnjaki odločili, da se ugotovi, 2 možnosti (število) obdelava - opcijske "potrditev varnosti zdravljenja« in varianta "je slabše izkazala terapija« (Slika 1) [7]..

predstavil tudi algoritem za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, ki ga strokovnjaki ADA in EASD razvit leta 2006 in dopolnjen v letu 2008, niso bili vključeni zaviralci alfa-glukozidaze, glinidov, zaviralci DPP-IV. Avtorji pripisali relativno nizko hipoglikemičnega učinka v primerjavi z zdravili prve in druge serije (npr zmanjšanju vrednosti HbA1c uporabo zaviralcev alfa-glukozidaze kot monoterapija le 0,5-0,8%) ali pomanjkanje podatkov o njihovi varnosti.

Prvo število zdravil, ki imajo ustrezno obdobje klinično uporabo z dokazano varnostjo vključujejo metformin, sulfonilsečnine in insulin. Vsa ta zdravila imajo dolgo obdobje uporabe v klinični praksi, trdnih dokazov za njihovo varnost in klinične učinkovitosti in pomembne prednosti v primerjavi z novejšimi razredih PTS z vidika analize stroškov / učinkovitosti.

Prvi korak pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2 pri pojavu bolezni je imenovanje medicinske terapije v kombinaciji s priporočili za spremembo življenjskega sloga. V skladu z algoritmom, morajo oralno zdravljenje začeti z metforminom (Glucophage) (v odsotnosti ledvične disfunkcije ali nevarnost takšnih motenj). Hkrati je potrebno spremljati ledvično funkcijo in njeno nevarnost znatne razgradnje (do glomerularne filtracije pod 60 ml / min / 1,73 m2) pri bolnikih, ki so prejemali metformin.

Zakaj je metformin izbrano številko drog 1 v prvi fazi zdravljenja, diabetes tipa 2?

Osnova za nastanek prednostnih nalog pri izbiri TTS, ki temelji na načelih, ki temeljijo na klinični učinkovitosti antihiperglikemično ukrepi- neantigiperglikemicheskih prisotnost dodatnih (posrednih) učinkov, ki lahko zmanjšajo tveganje za nastanek poznih zapletov, varnost, enostavnost uporabna perenosimosti- stroškov drog.

Metformin - le eden od bigvanidni skupine pooblaščene za uporabo po vsem svetu, je zelo TTS. V povprečju je monoterapiji z metforminom, da zmanjšajo stopnjo 1,5% v primerjavi z izhodiščem. S priporočili uspešnosti za bolnike Življenjski spremeni, ko prejme učinkovite doze metformina doseže znižanje ravni HbA1c 2% [12].

V zadnjih 50 letih akcijskega drog mehanizma je bilo raziskano v nekaterih podrobnostih, in leta klinični praksi je nesporno dokaz pozitivnega vpliva metformina o preprečevanju srčno-žilnih zapletov.

Delovanje metformina na metabolizem ogljikovih hidratov predstavlja več mehanizmi, ki niso neposredno vplivajo na sproščanje inzulina iz beta celic. Metformin zavira nastajanje glukoze v jetrih (predvsem zaradi zatiranja glukoneogenezo in v manjši meri, glikogenolizo). Ker jetrna sinteza glukoze pri bolnikih z diabetesom tipa 2 izboljšano približno 2-3 krat v primerjavi z zdravimi osebami, metformina je edini PTS prispevajo k normaliziranju tešče nivo glukoze v plazmi [13].

Drugič, metformin poveča za 50% občutljivost za insulin perifernih tkivih (inzulina stimulirane privzema glukoze v skeletnih mišicah in adipocitov) [14]. V insulinskih občutljivih tkiv drog izboljša glukoze prevoz s povečanjem aktivnosti kinaze tirozin inzulinskega receptorja in tako izboljšuje glukoze prevoznika proteinov - GLUT-1 v plazemski membrani in GLUT-4 v znotrajceličnih membranah. Postreceptor metformina ukrepi se kaže pri stimulaciji niso oksidativne presnove glukoze sredino (sintezo glikogena, pretvorba glukoze v laktat in trigliceridov). Tako ima metformin presnovni učinek na insulin občutljivi tkiva, kar vodi do zmanjšanja glikemije.

Metformin ima šibko anoreksije učinek z neposrednim stikom zdravila s sluz gastrointestinalnega trakta povzročene. izguba apetita vodi do zmanjšanja prihodkov glukoze iz hrane, postopno izgubo teže in končno - zmanjšanje insulinske rezistence. Metformin upočasni tudi absorpcijo ogljikovih hidratov v črevesju, zaradi česar se zmanjša po obroku glukoze v krvi. Verjetno je, da je to posledica zmanjšanja motilitete tankem črevesu in hitrosti praznjenja želodca.

Revolucionarni klinične študije o primerjalni učinkovitosti različnih izvedbah hipoglikemično terapijo multicentrična študija o možnostih Velika Britanija perspektiv diabetes študija (UKPDS), pri čemer je bilo dokazano, da so glavni dejavniki pri razvoju poznih zapletov in večjo umrljivost diabetesa tipa 2 kronična hiperglikemija in hipertenzija . Strožji nadzor ravni glukoze v krvi znatno zmanjša tveganje za mikrovaskularnih zapletov. Hkrati, sulfonilsečnine in inzulin, ki dajejo primerljive z metforminom proti diabetesu učinka, v precej manjši meri vplivala na pojavnost makrovaskularnih zapletov [15]. Za razliko od sulfonilsečnin in inzulin, metformin pogojem znatno profilaktičnega učinka na zmanjšanje pojavnosti miokardnega infarkta za 39%, celotni smrtnosti za 36% in umrljivost diabetesa za 42%.

Dodaten učinek metformina je posredno oksidacija znižanje prostih maščobnih kislin (10-30%) (odprava lipotoxicity), ki izboljšuje ne le občutljivost na inzulin, ampak tudi lahko posredno izboljša izločanje inzulina iz beta celic, z zmanjšanjem toksičnosti glukoze [16].

Drug pomemben učinek metformina je njegov pozitiven učinek na hemostazo. Zdravilo pospešuje tromboliza zmanjša koncentracija fibrinogena, in povečuje fibrinolitično aktivnost, poveča koncentracijo tkivnega aktivatorja plazminogena in inhibira aktivnost inhibitorja aktivatorja plazminogena.

Tako ima metformin zapleten patogenetsko terapevtski učinek diabetesa tipa 2, ki ga inhibira produkcijo glukoze v jetrih in povečanje periferno občutljivost tkiva za inzulin in jetra. Poleg tega metformin znižuje stopnjo glukoze absorpcije v črevesju, zatiranje apetita, preprečuje prirastek telesne mase in prispeva k njeni redukcijo zmanjšano toksičnost glukoze in raven prostih maščobnih kislin ima pozitiven učinek na hemostazo, oksidativnim stresom in krvni reologije.

Complex vpliv zdravila na procese ateroskleroze pojasnjuje pomembno kardioprotektivno učinek primerljiv z uporabo statinov za preprečevanje srčno-žilnih zapletov. Vsi zgoraj dokazanih kliničnih učinkov metformina dovoljeno zasedla vodilno mesto v sodobnih smernicah za zdravljenje in preprečevanje sladkorne bolezni tipa 2.

Druga pomembna značilnost tega zdravila ni nevarnosti pojava hipoglikemije držav, saj ima metformin nima neposrednega stimulativen učinek na beta celic trebušne slinavke. Prej so mislili, da je predpisati metformin naj samo bolniki z debelostjo in prekomerno telesno težo, vendar je leta 2007 na EASD kongres je predstavil dokaze, da je učinkovitost zdravila neodvisna od indeksa telesne mase (ITM).

Glede na titracije algoritma, je treba zdravljenje začeti z majhnim odmerkom (500 mg na dan) enkrat ali dvakrat na dan, med obrokom (po zajtrku in / ali večerjo), s postopnim povečanjem tedenskem odmerku 500-850 mg. Efektivna povprečna terapevtski odmerek je običajno 2000-2500 mg na dan, ob povečanju odmerka več kot 3000 mg se ne priporoča. Enkratni odmerek praktično zmanjšanje hiperglikemije, kot je antihiperglikemično učinek drog spoznal postopoma (3-4 tednih zdravljenja) v smislu kompleksnih mehanizmov zagotoviti neprekinjeno uporabo [17].

Prenašanje je dovolj dober, vendar je zaradi stranskih učinkov najpogosteje opazili prebavne motnje: napenjanje, slabost, bruhanje, za "kovinski okus", izguba apetita, prebavne motnje, bolečine v trebuhu, driska. Ti pojavi so odvisni od odmerka, ki se pogosto pojavljajo pri prvi uporabi metformina je njihova intenzivnost ob drog med obrokom ali po njem, kot tudi postopno titracije priporočeni odmerek zmanjšati.

Med drugim neželeni učinki, ki se lahko omenjene malabsorpcijo vitamina B12 in ravni homocisteina povečanje dolgotrajno uporabo zdravila. Lahko povzroči alergijske reakcije (izpuščaj) in individualno nestrpnosti.

Na žalost, nobena od zdajšnjih TTS, ki se uporabljajo v monoterapiji, tudi v največjem odmerku in ne more ohraniti dolgoročno normalno raven HbA1c < 6,5-7%. Это связано с тем, что ни один из существующих препаратов не действует одновременно на все механизмы, лежащие в основе развития СД 2-го типа.

Patogenezi bolezni so kompleksne tri endokrinega napako: inzulinska rezistenca, poslabšana izločanja insulina in sintezo odvečne glukoze v jetrih. In če zgodnjih fazah bolezni vodilno vlogo, ki jo slabši občutljivosti za insulin igral, napredovanje bolezni vodi do več zatiranja vse sekretorni odziva.

Nastop na določeni stopnji razvoja, pomanjkanje monoterapijo bolezni (v praksi - je povečati raven HbA1c > 6,5-7%) zahteva prehod na drugo stopnjo zdravljenje bolezni - izvedbo kombinirano terapijo (slika 1) ..

Značilno je, da lahko prehod iz prvega v drugi fazi zdravljenja pri bolnikih, ki se razlikujejo od 3 mesecev do nekaj let (običajno do 5 let) in je odvisna od številnih dejavnikov (trajanje preddiabetes koraku času diagnoze, posamezne značilnosti patogenezi bolezni, in drugi.).

Analiza vseh razredih PTS kaže biološki učinek je največja pri odmerkih do največ titracije. Vendar pa se doseže maksimalni odmerek privede do povečanja pojav stranskih učinkov (hipoglikemija ali gastrointestinalnih težav), brez povzročanja bistveno vplivale na hiperglikemijo.

Govorimo o najnovejših dogodkih v upravljanju sladkorne bolezni tipa 2, je treba opozoriti, radikalno spremembo v strategiji zdravljenja bistveno skrajšali čas, potreben za prehod iz ene stopnje v drugo obravnavo. Večina strokovnjakov je dobro znano tradicionalno (korak za korakom) pristop k zdravljenju glede titracije TTS in dodajanje novih skupin za zdravljenje hipoglikemije zdravil. Zdaj je ta pristop pomenu imenuje "usmerjen na propad", kot je nastal prehod na naslednjo stopnjo obdelave šele potem, ko ne doseže glikemičnega nadomestilo postalo jasno, [18] (sl. 2). Tako je bilo prvo priporočilo na prvem odkritju bolezni je sprememba življenjskega sloga, potem pa mnogi bolniki preprosto izginil iz pogleda zdravnika, nekaj mesecev ali let. Pri ponovnem zdravljenju strokovnjakom zdravljenja damo pacientu eden PTS, in šele po določenem času smo postopen titracija odmerka izvede do maksimuma. Le nekaj let po začetku bolezni prejeli kombinacijo PTS in, včasih, prepozno, prehod na zdravljenje z insulinom (pogosto, ko je bolnik opazili razvoj in napredovanje dolgoročnih zapletov bolezni). [19] Glavni problem takšnega "korak za korakom" taktika je, da je prehod na naslednjo stopnjo obdelave neizogibna izguba časa. In vemo, da je tudi kratka obdobja hiperglikemijo pri bolnikih povečuje tveganje za mikro- in makrovaskularnih zapletov.

Prav tako je bilo dokazano, da je bolnik že dalj časa, so pri največjem odmerku pri monoterapiji, dodajanje drugega razreda TTS zagotavlja praktično neučinkovita (to izjavo se ne uporablja za zdravljenje z insulinom). Zato je bilo sklenjeno, da se lahko prej uporaba kombinacije različnih skupin podmaksimalne odmerki OADs bistveno izboljšanje urejenosti glikemije brez povečanja pojavnosti stranskih učinkov.

Tako je kombinirana terapija navedeno:

če ne tarče (HbA1c > 6,5% in tešče glikemije > 5,6 mmol / l) po 3 mesecih zdravljenja;

vsi bolniki v času diagnoze že imate zaplete sladkorne bolezni, saj je čas dragocen in boste morali, kot je mogoče doseči hitrejši odškodnine diabetes;

najprej na velikega števila glikemije in HbA1c > 9%;

v primeru poznega diagnosticiranja bolezni, ko se je že odgovor kršitev sekretorni beta celice v odziv na uživanje hrane z ogljikovimi hidrati (ravni obroku glikemije v dveh urah postprandialnem > 8 mmol / l).

Tako, da bi dosegli glavne cilje zdravljenje bolezni, je potrebno spremeniti predhodno določen stereotip zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 in prehod na bolj agresivne taktike zdravljenja: zgodnjega začetka TTS kombinirano terapijo, nekaj bolnikov s - skoraj od trenutka diagnoze.

Tak pristop k zdravljenju je že dolgo uporablja v kardiologiji: namen popravka hipertenzije je pogosta uporaba več skupin antihipertenzivnih zdravil, za sočasno izpostavljenost različnih delih patogeni procesa.

Najbolj optimalno kombinacijo terapija - kombinacijo metformina s sulfonilsečninami. Ti pripravki v primerjavi z metforminom imajo primerljivo ali celo rahlo učinkovitejša o vplivu na obroku glikemijo in HbA1c (1,5-2% zmanjšanje vrednosti). Hkrati pa je to skupina PTS, obstajajo številne prednosti. Njihovo delovanje se začne hitreje, kot je metformin. Ta zdravila delujejo na popolno sinhronizacijo odziv insulina. In tudi z ekonomskega vidika, je najcenejša skupina zdravil. Ob istem času, lahko sulfonilsečnine prispeva k telesne teže in bolj verjetno, da povzroči hipoglikemijo.

Alternativa zdravljenje, glede na algoritem je kombinacija metformina s bazalni inzulin, vendar je ta možnost lahko povzroči hipoglikemijo stanje terapija zahteva bolj previdni sebe (sl. 1).

Preprostost, učinkovitost in razmeroma nizko ceno, zaradi dejstva, da sekretogeny uspešno dopolnjujejo metformin. Ta kombinacija ima največji učinek na raven HbA1c (HbA1c dodatno zmanjšanje za 1,7% v primerjavi z monoterapiji z metforminom ali sulfonilsečnin). Racionalnosti take kombinacije je zaradi možnosti sočasnega delovanja na glavni patogeni razvoj mehanizny diabetesa. Glyukovans Kombiniran pripravek, ki vsebuje eno tableto metformina in glibenklamidom mikronizirani obliki, je predstavnik novih oblik zdravil.

Prvotna predpostavka za oblikovanje kombiniranih formulacij tabličnih so gospodarski interesi. Dejansko je strošek zdravljenje pacienta, pri čemer je zdravilo s fiksnim vzorec manjši kot pri podobnih zdravil v ločenih dozirnih oblikah.

Vendar pa se je izkazalo, da je oblikovanje kombiniranih pripravkov, zlasti Glyukovansa, ne samo izboljša sodelovanje bolnikov (Upoštevanje priporočenega zdravljenja zdravnik), ampak tudi zmanjša skupno število in intenzivnost stranskih učinkov, pri konstantni učinkovitost.

Katere so glavne prednosti Glyukovansa in ali obstajajo prednosti v primerjavi z drugimi znanimi zdravila z določenim vzorcem - Glibometom (da obsega 400 mg metformina in glibenklamidom 2,5 mg)?

Najprej je treba poudariti, edinstvena tehnologija Glyukovansa: metformin tvori topno matrico, v kateri so enakomerno porazdeljene delce mikronizirani glibenklamida. To omogoča dejanje glibenklamidu hitreje kot z uporabo nemikronizirovannoy oblika glibenklamidu monoterapiji, ki v končni fazi zagotavlja optimalno sinhronizacijo odziv insulina na obrok. Hitro doseganje najvišje koncentracije glibenklamida lahko prejmejo Glyukovans med obroki. Ta lastnost vnosa droge pomaga zmanjšati intenzivnost gastrointestinalnih učinkov, ki se pojavljajo pri nekaterih bolnikih, ki jemljejo metformin, je tudi del kombiniranega zdravila. Tako je uravnotežena kombinacija metformina (500 mg) in glibenklamida (2,5 ali 5 mg) v eni tableti spodbuja enako biološko uporabnost metformina v prosti kombinaciji s predhodno začetka delovanja glibenklamida, ki omogoča, da se doseže večjo učinkovitost z nižjo incidenco hipoglikemije.

Drugič, očitno prednost je prisotnost dveh Glyukovansa odmerkih, ki omogoča, da izberejo najbolj ustrezno učinkovito zdravljenje. Na splošno, neželenih učinkov pri čemer zdravila s fiksnim vzorcem opazili nekoliko manjša kot pri uporabi ustreznih komponent kot monoterapija (navadno uporabljajo v visokih odmerkih) ali po ločenem imenovanjem.

Tretjič, zelo pomembna prednost kombiniranih zdravil, vključno Glyukovans je večjo skladnost med jemanjem tega zdravila. Poleg sprejel hipoglikemična zdravila, bolnik s sladkorno boleznijo tipa 2 tipično leži tako antihipertenzivno in hipolipidemično terapijo. Študije so pokazale, da je uporaba velikega števila zdravil zmanjša učinkovitost zdravljenja za režim brez zdravljenja. Pri analizi najpogostejših razlogov, zakaj pacienti ne upoštevajo priporočila zdravnika, najpogosteje je bila: pojav neželenih učinkov (58%), na drugem mestu - zapletenost shranjevanje odmerkih (23%) [20] (slika 3). Prevod bolnikov tudi z monoterapiji metformina ali glibenklamidom o Glyukovans nekoliko poveča sodelovanje bolnikov in zmanjšanje skupnega števila tablet v prevodu z dvema OADs kombinirano terapijo z zdravilom izboljšuje kakovost fiksne kombinirane terapije z 54% na 77%.

Bolj primeren način recepcije Glyukovansa omogoča "trojno terapijo". V 24-tedenski, randomizirani primerjalni raziskavi preučila monoterapiji Učinkovitost Glyukovansom 500 mg / 2,5 mg 2 tablete 2-krat dnevno in zdravljenja Glyukovansom (enakim odmerkom) + rosiglitazona 8 mg na dan. Vmesni HbA1 znižala na 7.23% v primerjavi z 8% na začetno zdravljenje med tremi zdravili je ob prejemu Glyukovansa in placebo ni spremenila. Potreba po taki kombinaciji se lahko pojavijo pri bolnikih s hudo inzulinsko rezistenco v ozadju odvečne telesne teže.

Odmerek izbrane individualno za vsakega bolnika, je odvisno od ravni glukoze v krvi. titracije algoritem je predstavljen v nadaljevanju.

V primeru, kjer je monoterapiji z metforminom (Glucophage) pri optimalni odmerek neučinkovita (pri večini bolnikov - tipično 2000-2500 mg / dan), apliciran v odmerku 1-2 Glyukovans tablete / dan z obroki (500 / 2,5 mg).

postopno povečali na 2 tedna, da se doseže glikemični cilje odmerek (največji odmerek - 4 tablete na odmerek 500 / 2,5 mg na dan ali v odmerku 2 tableti 500/5 mg).

V primeru, če skupno prijav zamenjane z metforminom in glibenklamidom v Glyukovans začeti z odmerkom zavihku 1-2 / dan. Pri prehodu Glyukovansa 500 / 2,5 mg Glyukovans 500/5 mg, slednji začeli uporabljati odmerka, ki ne presega prej uporabljene doze glibenklamid je, in odmerek se postopoma povečuje, kot je potrebno.

Nedvomno, odpornost na inzulin, je eden od vodilnih mehanizmov bolezni, in to velja tudi pri preprečevanju fazi sladkorne bolezni in v zelo zgodnjih fazah bolezni. Mesecev od nastopa kliničnih manifestacij bolezni in let od datuma laboratorijskega rezultata diagnozo pri povečanju inhibicijo sekretorni odgovora beta celic. Pojdite na korak 3, zdravljenja bolnikov z DM tipa 2 - označba ali bazalni insulin ali popolno pretvorbo insulinu mora biti pravočasno in primerno nadomestilo nesposobnost, da bi dosegli, da se doseže raven glukoze ciljni krvi in ​​HbA1 (Slika 1.).

Dodatek bazalnega insulina (v povprečnem odmerku 0,2 enot na kilogram telesne mase) do tekočega kombinirani terapiji z Priporočljivo je začeti z eno injekcijo za noč ali dve injekciji (zjutraj in zvečer), pod dnevnim nadzorom glukoze v krvi. Na splošno se doza poveča za 2 enoti vsakih 3 dni do glukoze ciljnih vrednosti - 3,9-7,2 mmol / l. V primeru, da se lahko na začetku višja raven glukoze na tešče poveča odmerek 4 ie vsake 3 dni. V primeru hipoglikemije, zmanjšati na tešče inzulin večerno odmerek 2-4 enot. V primeru visoke ravni HbA1 > 7% pacienta treba pravočasno prenesti na stopnjevanja zdravljenja.

literatura

UK Bodoči Diabetes študija Group. Učinek intenzivnega uravnavanja koncentracije glukoze z metformina na komplikacij pri bolnikih s prekomerno telesno maso z T2 DM (UKPDS 34) // Lancet. 1998: 352: 854-865.

Diabetes Nadzor in Zapleti Trial raziskovalne skupine: Učinek intenzivno zdravljenje sladkorne bolezni na razvoj in napredovanje dolgoročnih zapletov pri diabetesu inzulinsko odvisnega: krmilna in zapletov diabetes Trial // N Engl J Med. 1993 329: 978-986.

Akcijski na nadzorno kardiovaskularnega tveganja pri diabetesu Studt skupine: Effectsof intenzivno lovering glukoze pri diabetesu tipa 2 // N Engl J Med. 2008. 358: 2545-2559.

Predujma sodelovanjem vozila: Intenzivno kontrola glukoze v krvi in ​​vaskularnih rezultati pri bolnikih z diabetesom tipa 2 // N Engl J Med. 2008, 2560-2572.

Nathan D. M., Buse J. B., Davidson M. B., Heine R.J., Holman R. R., Sherwin R., Zinmanu B. Upravljanje hiperglikemije pri diabetesu tipa 2: soglasje algoritem za začetek in prilagoditev zdravljenja // Diabetes Care. 2006- 29, 1963-1972.

Nathan D. M. Iskanje novih načinov zdravljenja sladkorne bolezni - koliko, kako hitro ... kako dobro? // N Eng J. Med. 2007. 356: 437-440.

Medicinska Upravljanje hiperglikemije v diabetesa tipa 2: Soglasje algoritem za iniciacijo in prilagoditev terapije // Diabetes Care. 2009- 32-1, 1-9.

Dedov II, Shestakova MV, Maksimov MA Zvezna cilj programa "diabetes": smernice. M:. Medijskem prostoru, 2002. 88 str.

Suntsov YI Dedov II, Shestakova MV Pregled za zaplete sladkorne bolezni, kot metodo za ocenjevanje kakovosti zdravstvene oskrbe bolnikov. M:. Min. smiselna. in soc. RF razvoj skupaj z FSI Enz medicinske tehnologije, 2008. 63 str.

Sladkorna bolezen Preprečevanje raziskovalni program. Skupina: Vpliv intenzivnega življenjskega sloga in metforminom o srčno-žilnih dejavnikov tveganja za nastanek bolezni v programu Diabetes Prevention // Diabetes Care of. 2005- 28, 888-894.

Dixon J. B., O'Brien P. E., Playfair J. s sod. Nastavljiv želodca Banding in konvencionalno zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2: randomizirano kontrolirano preskušanje // JAMA, 2008, 299: 316-323.

DeFronzo R.A., Goodman A. M. Učinkovitost metformina pri bolnikih z diabetesom mellitusom inzulina odvisni. Večsrediščna metformin Študijska skupina // N Engl J Med. 1995- 333: 541-549.

Bailey C. J. Turner R.C. metformin // N Engl J Med. 1996- 334: 574-579.

Kirpichnikov D., Samy I., Sowers J. S. Metformin: posodobitev. 2002: Annals of Internal Medicine. 137 (1): 25-33.

UK Bodoči Diabetes študija Group. Učinek intenzivnega uravnavanja koncentracije glukoze z metformina na komplikacij pri bolnikih s prekomerno telesno maso z T2 DM (UKPDS 34) // Lancet. 1998: 352: 854-865.

Robinson A. C., Burke J. Robinson S., Johnston D. G., Elkeles R. S. Učinki metformina na glikemični nadzor in serumskih lipidov pri bolnikih insulina zdravljenih NIDDM s podoptimalno urejenost // Diabetes Care. 1998;

21: 701-705.

Dedov II, Shestakova MV diabetes. Smernice za zdravnike. M. 2003 163-167.

S. Del Prato et. al. Izboljšanje upravljanja glukoze // Int J Clin praksi. 2005- 59: 1345-1355.

Campbell I. W. obsežnega, zgodnje glikemični nadzor pri bolnikih z diabetesom tipa 2 // Br J Cardiol. 2000- 7 (10): 625-631.

Donahue S. R. Turner K. C., Patel S. farmakokinetiko in farmakodinamiko gliburida / metformin tablet (Glucovance) v primerjavi ekvivalentnih doz gliburida in metformina pri bolnikih z diabetesom tipa 2 // Clin. Pharmacokinet. 2002- 41 (15): 1301-1309.

MF Kalashnikova, izredna profesorica

Mikhail Novikov

MMA. Sechenov, Moskva