Kombinirana hipoglikemično zdravljenje in sposobnost, da se doseže dolgoročno nadomestilo metabolizma ogljikovih hidratov pri bolnikih z diabetesom tipa 2

diabetes mellitus To je še vedno veliko breme za nacionalne zdravstvene storitve, kot eden od glavnih vzrokov za zgodnje obolevnosti in visoko stopnjo umrljivosti. Poleg tega, kljub sprejetju v večini držav nacionalnih programov za preprečevanje sladkorne bolezni, njena razširjenost in njegova pojavnost še vedno narašča, ne samo med prebivalci, starejši od 40 let, pa tudi med najstniki in otroci starosti [1]. Tako je, v skladu z WHO, je zdaj po vsem svetu je več kot 200 milijonov ljudi s sladkorno boleznijo. Strokovni ocena avtoritativni diabetologi svetu poteka, kaže, da bo do leta 2010 na svetu več kot 230 milijonov, in leta 2025 - 300 milijonov ljudi s sladkorno boleznijo, od katerih jih približno 90% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 na Dejansko lahko ti podatki o razširjenosti in pojavnosti sladkorne bolezni prenizek, saj približno 50% bolnikov s sladkorno boleznijo ne prepozna in zato ne prejema antidiabetična zdravila in vzdržujejo stabilen hiperglikemijo, ki ustvarja ugodne pogoje za razvoj žilnih zapletov diabetesa [2].

Glavni cilj boja proti sladkorni bolezni ni le zmanjšanje pojavnosti in razširjenosti bolezni, ampak tudi znatno zmanjšanje pogostosti vaskularnih zapletov pri diabetesu, ki povzroči visoko obolevnost in smrtnost pri odraslih bolnikih in delovno sposobnih.

Mehanizmi začetku in napredovanja vaskularnih zapletov pri diabetesu primarni vlogi pripada kronično hiperglikemijo ali pomanjkanje sredstev za metabolizma ogljikovih hidratov. To je bilo jasno potrjujejo študije American Diabetes Association, katere rezultati so bili predstavljeni leta 1993 na 53. kongresu združenja v Las Vegasu. Ta študija, ki je znana v literaturi kot DCCT ali "nadzor diabetesa in oceni zapletov" za 10 let in namenjen za preučevanje razvoja in stopnjo napredovanja vaskularnih zapletov pri bolnikih diabetesom melitusom tipa 1 odvisno od stopnje nadomestila diabetesa pokazala, da strogo diabetesa nadomestilo omogoča primarno preprečevanje retinopatije za 76% - sekundarno preprečevanje retinopatije - 54% - Klinična nevropatija - 60% - Izginotje mikroalbuminurijo - 39% in albuminurija - 54% [ 3]. V drugih študijah [4, 5] je bilo potrjeno, da frakcijo glukoze in potem s podaljšanim hiperglikemija Enako je dejavnik začetek in napredovanje vaskularnih zapletov pri bolnikih z diabetesom tipa 2.

C Glede na nove podatke o razmerju med državno nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov in incidenca žilnih zapletov sladkorne bolezni je bila spremenjena merila za nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov, pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki so predstavljene v tabeli 1.

Tabela 1. Priporočila za obvladovanje sladkorne bolezni

Od pojavljajo v podatkih tabele je razvidno, da skoraj vse nacionalne diabetes združenja, Svetovna zdravstvena organizacija in Svetovna Diabetes Federation priporoča, da se ohrani "strogo" nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov, v katerem bi se raven glikiranega hemoglobina (HbA1c) v krvi znašala <7 или <6,5 или даже ниже 6,5% (при норме 6,0%). В консенсусе, разработанном в 2006 г. АДА и ВФД, подчеркивается, что показатель HbA1c>7,0% следует рассматривать как недостаточную компенсацию углеводного обмена у больного сахарным диабетом типа 2 и как необходимость принятия конкретных действий по улучшению лечения для достижения снижения этого показателя до <7,0% [11].

Taki "trda" priporočila za nadzor metabolizem ogljikovih hidratov so posledica izvedenih UKPDS rezultatov bodoči študij jasno kažejo, da je zmanjšanje HbA1c 1% celotne smrtnosti pri diabetesu tipa 2 zmanjša za 21%, tveganje mikrovaskularnih zapletov - 37 %, in miokardnega infarkta - 14% [12].

V diabetes tipa 2, poleg kontrolo ogljikovih hidratov presnovo stanja pri bolnikih, je treba izvesti spremljanje in presnovo lipidov. Tako je ameriški Diabetes Association (2007) je priporočljivo za odrasle s sladkorno boleznijo, biokemične parametre okvirni vodenja sladkorne bolezni, ki so predstavljeni v tabeli 2.

Tabela 2. Kriteriji plačila diabetes odrasli

Treba je opozoriti, da je treba prilagoditi posameznemu cilj ohranjanja glukoze v krvi in ​​lipidov, predvsem za nosečnice, otroke in starejše bolnike. Manj intenziven nadzor glikemije pri bolnikih pokaže prisotnost pogostih in izrazite hipoglikemičnimi pogojih. Želja izvesti bolj intenzivno kontrolo diabetesom zmanjšanje pogostosti in resnosti mikrovaskularnih zapletov lahko povezano s povečano hitrostjo izrazitih primerov hipoglikemije.

Ustreznost zdravljenja sladkorne bolezni je še vedno najbolj pereč problem, saj je ugotovila, da je hiperglikemija izhodišče mnogih patogenetske mehanizmov, ki prispevajo k razvoju žilnih zapletov. Ohranjanje "strogo" sredstva za sladkorno boleznijo, tj ohranitev normalne (ali blizu normalni) koncentracija glukoze v krvi za dolgo časa, da je stanje v skladu s katerim upravlja zamudo ali odloži čas pojavljanja dolgo zapletov diabetesa in njegovo izvajanje primarno preprečevanje vaskularnih zapletov.

Poleg tega je pogoj in je namen spremljanja terapijo krvni tlak (BP), in ohranjanje zmogljivosti v BP <130/80 мм рт.ст.

Zdravljenje diabetesa je zapleten in vključuje naslednje komponente:

- prehrana;

- merilno delom;

- izobraževanje bolnika, stanje samokontrola presnove ogljikovih hidratov in psihološke prilagoditve bolezni;

- uporabo hipoglikemičnimi drog;

- preprečevanje in zdravljenje poznih zapletov sladkorne bolezni.

Prehrana, telesna dejavnost, stanje samokontrola presnove ogljikovih hidratov, psihološka prilagoditev na bolezen in življenjski slog se spreminja, je eden od osnovnih pogojev za nadomestilo diabetes in ohraniti polno življenje s to boleznijo. Glavni namen prehrane in življenjskega sloga sprememb je zmanjšanje in normalizacija telesne teže, izboljšan nadzor presnove ogljikovih hidratov in zmanjša tveganje za žilne zaplete. Dieto in telesno vadbo, so sestavni del zdravljenja diabetesa tipa 2. Namen prehrane terapije, in druge vidike, ki niso drog obravnave je:

- vzdrževanje normalne telesne teže;

- da se doseže in vzdržuje optimalno presnovno stanje bolnika s sladkorno boleznijo, vključno predvsem ogljikovih hidratov in presnovo lipidov, da bi preprečili ali zmanjšali tveganje mikro- in makroangiopatije;

- vzdrževanje krvnega tlaka v normativni parametri za ustrezno starostno obdobje je treba tudi, da se zmanjša tveganje angiopatije;

- preprečevanje in zmanjšanje stopnje razvoja dolgo zapletov pri diabetesu, kot tudi za preprečevanje in zdravljenje debelosti, kardiovaskularnih bolezni, dislipidemije, hipertenzije in nefropatija;

- doseganje ustrezne kakovosti življenja, zdravja in telesne aktivnosti.

Če ni mogoče doseči ciljev s pomočjo teh ukrepov priporoča dopolnitev zdravilih antidiabetike, ki jih zastopa več skupin:

- Zdravila, ki vplivajo na skoraj izključno na zmanjšanje absorpcije glukoze iz prebavil (akarboze, meglitol et al.);

- bigvanidi (metformin et al.);

- sekretogeny inzulin so predstavljeni sulfonilsečnino (glibenklamid, glipizid, gliklazid, glikvidona in glimepirid) in glinidov - aminokislinskih derivatov (repaglinida in nateglinida);

- sensitayzery inzulina ali glitazoni ali tiazolidindioni (rosiglitazon in pioglitazon).

Za dolgo časa, kot peroralni terapiji z drogami je priporočljivo secretogenic aplikacijo, ki je bil uporabljen v klinični praksi. Rezultati študije o možnostih UKPDS, ki je bila 10 let [4,5], kažejo, da je pri bolnikih z diabetesom novo diagnosticirano tipa 2 ne glede osnovnega intenzivno hipoglikemičnega zdravljenju (sulfoniluree, metforminom, ali insulina) za predvideni dosego ciljnega kompenzacijske parametre metabolizem ogljikovih hidratov, zmanjšuje tveganje za razvoj mikrovaskularnih zapletov za 25%, medtem ko se zmanjša tveganje za razvoj retinopatije - 21% in mikroalbuminurijo - 34% v primerjavi s skupino bolnikov, ki so tradi Zion hipoglikemijo terapija. Treba je poudariti, da je skupaj z zmanjšanjem tveganja mikroangiopatija pri bolnikih, ki so prejemali intenzivno zdravljenje zniževanje glukoze v krvi zmanjšuje tveganje za razvoj makro- vaskularnih zapletov, vključno z miokardnim infarktom - 16%. Vendar pa je spremljanje stanja presnove ogljikovih hidratov na vsebino HbA1c v krvi teh bolnikov za 3 leta ugotovila, da razlike v kompenzacijo ogljikovih hidratov presnovo opazili pri bolnikih, ki se zdravijo z intenzivno in konvencionalno terapijo zniževanje glukoze se izbriše, ter dve skupini bolnikov z vrednostjo HbA1c v krvi je enak [13]. Omenjeno znižanje zaradi delovanja celic B se je pokazala kot raziskave UKPDS [14] in nadaljnje delo [15-17]. Ti [14] in drugih študij [18] dovoljena najverjetnejša domnevati, da prehrana ozadje kršitve izločanje inzulina B-celic pankreatičnih otočkov pri bolnikih z diabetes mellitus tipa 2 nastopi na prvih fazah bolezni, in te kršitve pojavljajo v skoraj 15 let pred klinično manifestacijo sladkorne bolezni. Dodatno potrditev teh domnev o naprednih funkcij zmanjšanje B-celic pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, so podatki iz študije UKPDS [19], ki kažejo, da je pri bolnikih po 3 letih od začetka uporabe antihiperglikemično zdravila se pojavijo v monoterapiji velike težave pri ohranjanju odškodnine (raven HbA1c <7%) углеводного обмена в пределах целевых показателей. Так, через 3 года с начала монотерапии (диета, препараты сульфонилмочевины, метформин или инсулин) лишь у 50% наблюдаемых больных удавалось поддерживать необходимую компенсацию сахарного диабета, а спустя 9 лет - лишь у 25% больных, продолжающих находиться на монотерапии, содержание HbA1c в крови продолжало оставаться в пределах допустимых значений, т.е. <7%. Невозможность поддержания компенсации углеводного обмена у наблюдаемых больных на монотерапии было достаточным основанием для дополнительного назначения других пероральных сахароснижающих препаратов и проведения таким больным комбинированного лечения, т.е. одновременного применения секретогенов и бигуанидов (метформин).

Klinična praksa je potrdila možnost sredstev za ohranjanje metabolizma ogljikovih hidratov za dolgo časa pri bolnikih z diabetesom tipa 2 z metformin v kombinaciji s sulfonilsečninami [20] ali metformin nateglinida [21, 22], ki je med zdravljenjem pri 45-70% bolnikov ravni HbA1c vzdržujemo na ravni pod 7%.

Poleg tega je v drugih študijah učinkovitosti kombiniranem zdravljenju (gliburida + metformina) v primerjavi s monoterapiji teh istih pripravki še višje, in skoraj 80% takih bolnikih vsebinami HbA1c pod 7% v krvi je trajal dalj časa [23].

Višja učinkovitost kombiniranega zdravljenja je posledica dejstva, da je učinek na znižanje glukoze insulina sekretagogi in metformina drugačna. Če sulfonilsečnine in glinidov (aminokislinskih derivatov) prispevati k vsebini insulina (hiperinsulinemijo) v serumu in s tem zmanjšujejo insulinsko rezistenco, je zniževanje glukoze učinki metformina več mehanizmi, vključno z zmanjšanjem glukoze hitrostjo produkcije jetra z zmanjšanjem glukoneogenezo z inhibicijo lipidne peroksidacije in s povečanjem periferno izrabe glukoze zaradi učinka aktivacije signalnih poti postreceptor I in insulina poveča aktivnost transporter glukoze GLUT-1, GLUT-3 in GLUT-4, pomagajo povečati glukoze prometa v endoteliju, gladke mišice in srčne mišice. Poleg tega se lahko pod vplivom metformina povečuje izrabe glukoze črevesno sluznico, kar ima za posledico zmanjšanje koncentracije glukoze v sistemu v portalni veni. Pri kombinirani terapiji hipoglikemično izboljšanje učinkovitosti zdravljenja je posledica dodajanja korakov in metformina secretogenic mehanizmov.

Kombinirana terapija lahko izvedemo sočasno uporabo glibenklamida in metformina drog, ki povzroča pri nekaterih bolnikih negativne psihološke reakcije. Farmacevtska družba "Berlin Chemie" razvite prvi kombinirani oralni hipoglikemična sredstva Glibomet vsebuje eno tableto 2,5 mg glibenklamida in 400 mg metformina. Študija o učinkovitosti in varnosti Glibometa je bila izvedena v multicentrični študiji (Oddelek za endokrinologijo, Medicinska fakulteta MMA Sechenov -... Glavni raziskovalec dopisni član Akademije medicinskih znanosti, profesor GA Melnichenko- oddelka za endokrinologijo FPPO v MMA . Sechenov -. prof MI Balabolkin in Enz RAMS -. prof Antsiferov MB), na kateri so sodelovali 60 bolnikov (21 moških in 39 žensk), ki trpijo za diabetesom tipa 2 pri starosti 56, 6 ± 7,9 let, trajanje bolezni 6,5 ± 4 let.

Čeprav že izvajajo različne peroralnih antidiabetikov terapiji stanje presnove glukoze pri bolnikih preučiti je dekompenzirano (na tešče glikemije - 9,3 ± 2,4 mmol / l in raven HbA1c - 7,9 ± 1,2%). Glibomet v odmerku 2-4 pi. / Dan. (Običajno v dveh fazah - zjutraj in zvečer, v redkih primerih - 3-krat na dan), odvisno od stanja presnove ogljikovih hidratov in predhodno terapijo, nato pa titracije tedenskega odmerka pod nadzorom presnove ogljikovih hidratov stanju. Trajanje zdravljenja je 12 tednov. Vplival Glibometa izboljšalo splošno zdravstveno stanje pacientov, ki jo je skupaj s statistično signifikantno zmanjšanje koncu opazovalnega nadzorovano glukoze na tešče 9,3 ± 2,4 do 8,4 ± 2,3 mmol / l (p<0,05), а содержание HbA1c в крови при этом также снизилось с 7,9±1,2 до 7,3±0,8%. К 12-й неделе отмечалось значительное увеличение доли больных, имевших удовлетворительный уровень гликемии натощак, т. е. ниже 7,8 ммоль/л. Следует отметить, что достоверное снижение HbA1c наблюдалось во всех возрастных группах, в т. ч. у больных старше 60 лет (7,8±1,1% исходно- 7,0±0,9% в конце исследования, р<0,001). Кроме того, на фоне приема препарата Глибомет увеличения массы тела не наблюдалось: средний индекс массы тела до начала исследования составлял 30,6±3,8 кг/м2, в конце исследования - 30,3±3,9 кг/м2. Более чем у половины больных (33 человека) наметилась тенденция к снижению массы тела. Все эти факты могут быть связаны со снижением гиперинсулинемии. Более детальные результаты проведенного исследования были представлены в недавно опубликованной работе [24]. Появление нежелательных явлений (диспепсия, неприятные ощущения в эпигастральной области) было отмечено лишь у девяти пациентов. Данные явления носили легкий, преходящий характер и не становились причиной прерывания лечения ни у одного из пациентов. Для предупреждения возможности развития подобных явлений необходимо назначать препараты с минимальных доз, постепенно увеличивая их до терапевтических.

Kombinirana terapija spremlja izboljšanje kakovosti življenja bolnikov dobro prenašali, zaradi zmanjšanja števila sočasno prejme tabletiranih formulacij pa izboljša nadomestilo metabolizma ogljikovih hidratov pri bolnikih z diabetesom tipa 2.

Ti podatki kažejo višjo učinkovitost kombinirane terapije peroralni antidiabetiki zdravil v primerjavi z monoterapiji. Zato je treba to spremeniti trenutno algoritem zdravljenja diabetesa tipa 2. V prvi fazi zdravljenja je uporaba dieto terapije, diplomiral vadbe in življenjskega sloga sprememb. V odsotnosti smislu je treba dodati eno od monoterapijo antihiperglikemično zdravila, v tem primeru bi moral biti sredstvo izbire metformin. Nadalje, če ni ustrezno nadomestilo za ravni diabetes (HbA1c v krvi >7%) je treba preklopiti v kombinacijski terapiji. Te je večina študij in naše izkušnje kažejo prejšnje imenovanje kombinacije zdravil, kot je prej mislil. Kaj pomeni "prej imenovanje kombiniranega zdravljenja"? Sodobna algoritem zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, kaže, da v primeru monoterapije s peroralnimi antidiabetiki zdravili za 3 mesece, ne da bi dosegli nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov, da je potrebno nadaljevati z dodeljevanjem kombiniranega zdravljenja, ki omogoča, da se poveča učinkovitost pri nižjih odmerkih vsakega zdravila in s čimer se zmanjša stranske učinke vsake komponente vključena v "kombinirani antidiabetiki drog." Prisotnost ene tablete Glibometa sekretogena (glibenklamidom) in obrobnih ukrepov drog (metformin) istočasno vpliva tako na mehanizem patogenezi diabetesa tipa 2 (okvare in insulinske rezistence pri izločanja inzulina), z vsako od sestavin ima Okrepljeni učinek na učinek druge spojine drog in farmakokinetične lastnosti in parametri njihove antihiperglikemično učinek dovoljenja za imenovanje Glibomet 2-krat na dan. Značilno Glibometa dnevni odmerek je 1-2 tablet na dan, razdeljenega na osnovi trajanja terapevtskega učinka obeh komponent v 2 deljenih odmerkih (zajtrk in večerja).

Reference, ki se nahajajo v besedilu