Etiopatogenezi diabetesa

Članek iz elektronske pomoči "Endokrinologija CHILDHOOD" pod splošnim uredništvo prof. EV Prokhorov

5,1 etiopatogenezi diabetes mellitus (DM)

V zadnjih desetletjih, velik napredek pri proučevanju etiopatogenezi diabetes, rezultat, ki je bil razvoj nove klasifikacije bolezni. WHO odbor spremenil obstaja od leta 1985 razvrstitvi DM. Predlagano je, da se obrne na ime "insulin" in "insulina odvisni" sladkorna bolezen tipa 1 in 2. To je posledica pogosto prakso določitvijo vrste CD-ja na stalno oskrbo bolnikov, namesto patogenezo hiperglikemija.

Avtoimunski diabetes je značilno uničenje celic B, prisotnost avtoprotiteles, absolutna izpad inzulin, insulinsko odvisni dokončana, huda s težnjo ketoacidoza, združenje z geni poglavitnega histokompatibilnega kompleksa - HLA. za idiopatski diabetes opravlja primeri so pogosti pri osebah, ki niso evropski dirki, z uničenjem celic B, ki so nagnjene h ketoza, vendar neznane patogenezo.

Etiološki klasifikacija motenj glikemične (WHO, 1999):

Diabetes mellitus tipa 1 (uničenje celic B, običajno vodi k pomanjkanju absolutno insulinu):

avtoimunskega;

Idiopatska.

Diabetes mellitus tipa 2 (na prevladujočo insulinske rezistence z relativnim pomanjkanjem insulinu prevladujočim sekretornih napake z inzulinsko rezistenco ali brez nje).

Druge posebne vrste sladkorne bolezni:

Imunsko posredovane oblika diabetesa;

Druge genetske napake v delovanju celic B;

Genetske okvare delovanja insulina;

Bolezen eksokrine trebušne slinavke;

endokrinopatije;

Diabetes je inducirana z drogami ali kemikalij;

okužbe;

Nenavadne genetske sindromi, včasih povezane z diabetesom;

Gestacijski diabetes.

Najpogostejša diabetesa tipa 1 in diabetesa tipa 2. Razlikujeta se v številnih kliničnih, epidemioloških in imunološke lastnosti, stopnja izločanja inzulina, asociacije genetskih markerjev. Sladkorna bolezen tipa 1 večinoma pojavlja pri otrocih in mladih odraslih, čeprav se lahko manifestira v vsaki starosti. Tip je diabetes 2 med odraslimi prevladujoč v otroštvu, je izjemno redek. Vendar pa je v nekaterih državah sladkorno boleznijo tipa 2 je bolj pogosta in je povezana z vse večjo razširjenost debelosti.

Diabetes tipa 2 pri otrocih običajno asimptomatski ali z minimalnimi kliničnimi simptomi. Ob istem času, ko se lahko nalezljive bolezni ali huda stres včasih razvijejo ketoacidozo.

V podpoglavju "genske okvare funkcije celic B" diabetes MODY vključuje 1, 2, 3, 4 in nekatere druge monogenskih vrst diabetesa patogenezi katerih jasno določiti vzrok bolezni, zaradi kršitve določenega gena.

Z genetske napake delovanja insulina vsebujejo insulinsko rezistenco, tip A leprehaunizm, Rabsona-Mendelholla sindrom lipoatrofichesky mellitus in nekaterih drugih oblik, ki nastane zaradi mutacij v genu za insulinske receptorje. V tem klinično ugotovljenih različnimi stopnjami ogljikovih hidratov motnjami v presnovi - od blage hiperglikemijo in hiperinsulinemija z izrecnim diabetesa. Leprehaunizm in Rabsona-Mendelholla sindrom pojavi v otroštvu in kaže izrazit insulinska rezistenca.

Bolezni exocrine trebušne slinavke - fibrokalkuleznaya pancreatopathy, pankreatitis, cistično fibrozo, hemokromatoza, in nekaterih drugih, so redki pri otrocih, ki jo spremlja pomembne kršitve skupaj z exocrine trebušne slinavke insuficienco in sekretorni odvisnosti od otočkov celic.

Endokrinopatija (Cushingov sindrom, akromegalija, feokromocitom, glucagonoma, hipertiroidizem, somatostinoma in nekatere druge) lahko zaradi akcijskega contrainsular dodeljene v odvečnih hormonov privede do izčrpanja izravnalnih funkcijske rezerve celic trebušne slinavke B.

Diabetesom lahko inducira v bližini zdravil ali kemikalij, ki vključujejo glukokortikoidi, ščitnični hormoni, in agonisti B-adrenergični, nikotinska kislina, tiazidi, Dilantin, pentamidin, Zakora in interferon itd mehanizma delovanja so lahko različni .: poslabšanje insulina ukrepov na periferiji, povečuje voljo odpornost na insulin. Pri otrocih, najbolj pomembno je uporaba interferona-A, pod vplivom katerih se lahko razvije avtoimunski diabetes z izrazitimi pomanjkljivostjo absolutno insulinu.

Ko pride virusno induciran diabetes z učinkovanjem virusnih infekcij B-toksičen (prirojene rdečke, citomegalovirus) uničenje celice B, ki je izražena v razvoju pomanjkljivosti absolutno insulina. Neposredno vpliva aparata virus otoček je redka.

Številne druge bolezni lahko spremlja tvorba avtoprotiteles na insulinske receptorje (sistemski eritematozni lupus, kožni pigment-papilarni distrofije - acantosis nigricans). V tem primeru lahko pride do hude odpornost na inzulin.

DM je lahko sestavni del številnih genetskih sindromov: padajoče Turner, Klinefelterjev, Laurence-Luna-Biedl, Prader-Willijev sindrom, Friedreichova ataksija, Huntingtonova horea, porfirija, miotonična distrofija, itd Za pediatrično najbolj tipično Wolfram sindroma (DIDMOAD). v katerih obstaja pomanjkanje insulina, ki zahteva vezave insulina.

Gestacijski diabetes se nanaša na vse presnovo glukoze države v času nosečnosti, vključno z moteno toleranco za glukozo. To je zaradi povečanega tveganja perinatalne umrljivosti in prirojenih okvar v motenj metabolizma ogljikovih hidratov pri nosečnicah.

Diagnostična merila za diabetes, ki jih je WHO, sprejetih v letu 1999, so predstavljeni v nadaljevanju.

Po mnenju strokovnjakov WHO, diagnostična vrednost imajo naslednje stopnje vrednosti glukoze v plazmi na tešče:

6,1 mmol / l - običajne vsebnosti;

od 6,1 do 7,0 mmol / l - bazalna Glikemija;

7,0 mmol / l - SD predhodno diagnozo, ki mora biti potrjena s ponavljajočo se določanje glukoze v krvi.

Diagnostična merila za rezultate testa za oralno toleranco za glukozo (OGTT)

normalna toleranca za glukozo - na ravni glukoze v plazmi 2 uri po obremenitvi manj kot 7,8 mmol / l;

motene tolerance za glukozo - na ravni glukoze v plazmi 2 uri po obremenitvi 7,8 mmol / l do 11,1 mmol / l;

Diagnozo "sladkorna bolezen" - ko nivo plazemske glukoze 11,1 mmol / l ali več.

Rokovanje ustreza glukozo: odrasli - glukoza 75g raztopimo v 300 ml vode za pitje 3 - 5 min. Za otroke - 1,75g glukoze na kilogram telesne teže (vendar manj kot 75 g), pijačo, za 3 - 5 min.

S povečanjem glukoze na tešče od 6,1 do 7,0 mmol / l, vendar na ravni glikemije po 2 urah po glukoze manjšo od 7,8 mmol / l diagnosticiran poslabšana glukozna tešče.

Tako lahko, diabetesa diagnosticiran z naraščajočo vsebnostjo glukoze na tešče med 7,0 mmol / l in več (v kapilarni krvi - od 6,1 mmol / l in zgoraj) ali 2 uri po obremenitvi z glukozo - ga 11,1 mmol / l in zgoraj - v krvni plazmi ali kapilarne polni krvi. Po starih merilih za te razmerjih sta bila 7,8 in 10 mmol / l. Tako spremembe v smeri zniževanja glukoze v krvi in tešče pravila izboljšati - po obremenitvi z glukozo.

Pri bolnikih brez simptomov sladkorne bolezni, lahko diagnozo samo na podlagi rezultatov dvakrat zanesljiv hiperglikemijo.

Preiskava glukoze (za diagnozo diabetesa) se ne izvede na podlagi akutne bolezni, poškodbe ali kirurškega vmeshatelstva- kratkem ozadje na prejemanje zdravila, ki zvišujejo koncentracijo glikemične (glukokortikoidi, ščitnični hormoni, tiazidov, B-blokatorji, itd) - pri bolnikih s cirozo jeter.

Kljub velikemu številu študij, patogeneza sladkorno boleznijo tipa 1, je še vedno v veliki meri nejasen. Prevladujejo koncept prisotnosti sprožilcev (virusi, toksini), ki inducirajo avtoimunskih procesov, določitev lezija inzulinu izločajo celice, kar ima za posledico hiperglikemijo. Vendar pa je odnos teh dejavnikov ni dovolj dokazana.

Dolgo časa je veljalo prepričanje, da je sladkorna bolezen tipa 1 se hitro narašča. Vendar pa je sistematičen pregled bodoči družine _ stopnja odnosa pripeljala do zaključka, da je sladkorna bolezen tipa 1 že dolgo skrita tok avtoimunska bolezen, ki se kaže nato nenadoma močno. V svojem razvoju je trenutno še 6 stopnje, ki se začne z genetsko predispozicijo in se konča s popolno uničenje celic B.

Razvoj sladkorne bolezni tipa 1 fazi:

Faza 1 - genetska predispozicija, ki je realiziran v manj kot polovici genetsko identičnih dvojčkov in imajo 2 - 5% SIBS.

Faza 2 - hipotetično sprožilec dejavnik, ki povzroča razvoj treh fazah.

Faza 3 - aktivna avtoimunski proces. Sprva oseba tudi z imunskimi motnjami imajo normalno izločanje inzulina.

Faza 4 - kadar je izražena imunske motnje označena zmanjšanje izločanja inzulina kot odziv na glukozo. Raven glukoze v krvi še vedno normalno.

5. faza - klinične manifestacije, ki se razvije po izgubi 80-90% celic B. V tem primeru, je še preostala izločanje insulina.

6. faza - popolno uničenje celic B.

Za zagon avtoimunske postopek zahteva začetek ali izzove okoljski faktor (sprožilca). Zdaj dodeliti nekatere bolj verjetno provokativnih trenutkov, ki sodelujejo v začetku uničenje otočkov celic. Ti vključujejo dejavnike, ki sprožijo samodejno agresijo na celicah B: virusne infekcije, ki povzročajo latentno teče imunski odziv (Coxsackie, rdečkam) ali liza celic B (mumpsa) - kemičnih agensov in toksinov, ki uničujejo celice B (nitrozaminov, najdemo v nekaterih hrana, itd ..) - faktor moči (zgodnje uživanje kravjega mleka) - nekatere druge, bolj redke dejavniki, kot so stres.

diabetesa tipa 1 je posledica avtoimunske uničenje celice B, pri čemer temeljna vloga limfocitov T, katerega učinek je, posredovanih s citokini igral. Avtoimunske uničenje B celic - kompleksen, večstopenjskem procesu, katerega začetek je še vedno neznan. Med vožnjo se aktivira tako celično in humoralno imunost. Razviti insulitisa - vnetje trebušne slinavke otočkov.

V zadnjih 10 letih smo naredili velik napredek pri razumevanju molekularnih in biokemijskih degradacijo v celicah. Obstaja mnenje, da je uničevanje pankreatičnih celic B posledica imunskih odzivov celic pogon. Z procese celičnih motnjami imunosti kasneje pridružil kršitev humoralno imunost. Ko je manifestacija diabetes vnetno tipa 1 infiltrirati otočki predstavljajo večino limfocitov in monocitov. To infiltrant je končna faza destruktivno procesa. Limfokini in citokini se izločajo aktivirane limfocite in monocite v visokih koncentracijah, povečanje poškodbe celic z indukcijo ostankov prostih kislin in ostankov dušikovega oksida. Slednji Spojine so večinoma omejen lastne zaščitne lastnosti celic B, ki vodi v uničenje, uničenje večine delov in manifestacije bolezni.

proces, ki traja mesece in včasih let, skupaj s tvorbo specifičnih protiteles na otočku celice. Avtoprotitelesa razne strukture v celicah štejejo imunoloških označevalcev uničenja celice B, v nekaterih primerih, krepijo njeno zaviranje izločanja insulina, vendar ne kot proces sprožitve dejavnikov. To je bilo, da protitelesa celic Langerhansovih otočkov (ICA) in anti-insulinu protitelesa (IAA), ugotovljenih pri bolnikih z DM tipa 1 med začetkom bolezni dolgo pred njim. Najzgodnejši označevalec diabetesa tipa 1 pri otrocih so protitelesa anti-insulinu. Postopek avtoimunska uničenje B celic vodi do zmanjšanja v bazenu teh celic, in na koncu - pomanjkanja insulina. Najbolj dragocen predkliničnih preizkus je proučiti humoralnih motenj _ faza izločanja insulina v pogojih preskusa intravensko tolerance glukoze (OGTT). Hormonsko stanje ocenjen bodisi na osnovi določanje ravni imunoreaktivnih insulina (IRI) ali koncentracije C-peptida od tega v plazmi izločanja ekvimolarno insulina. Stopnja C-peptida je označevalec ostanka izločanja insulina pri bolnikih z diabetesom. V popolni odsotnosti rezidualne bolezni izločanja insulina je značilno večja labilnost z zgodnji razvoj zapletov.

Trenutno diabetesa pripada več (večfaktorski) bolezni. Predpostavlja se, da so bolezni manifestacije z razmerjem okoljskih in genetskih dejavnikov določene, tako imenovane "Genetskih markerjev" diabetes tipa 1. Po razvoju I.I.Dedova diabetesa tipa 1 v 80% odvisna od genske predispozicije, in 20% - od okoljskih dejavnikov.