AV Ivanov, Y. Suntsov "počasi napreduje sladkorna bolezen tipa I (lada)"

po katerem razvrstitev, SZO Strokovni odbor o sprejel diabetes leta 1985, pri diabetes mellitus (DM), ki je razdeljen v dve glavni vrsti: od insulina odvisni (tip 1) in insulina odvisnega (tipa 2). Po drugi strani pa, sladkorna bolezen tipa 2 se razlikuje v dveh podvrstah: podvrsto - diabetes mellitus pri posameznikih z debelostjo (sladkorna bolezen "debel") In B podtipa - sladkorne bolezni pri bolnikih z normalno telesno maso (DM "tanka") [1, 2]. Bolniki z podtipa A, so pri večini bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 - 85% bolnikov z podtipa B - 15% [3]. V populaciji bolnikov s sladkorno boleznijo je pokazala skupino bolnikov, ki so sprva so diagnozo s sladkorno boleznijo tipa 2, in nekaj časa je bil kasneje dajali insulin. Eden dobi vtis, da je ta vrsta diabetesa vmes med diabetesa tipa 1 in diabetesa tipa 2. Začeli pojavljati različne definicije: "diabetesa tipa 11/2 '' [4], "NIDDM, tip 1". "počasi napredujoča IDDM '' [5, 8], in drugi.

V zadnjih letih je bil tam predlagano novo ime za ta podtip diabetesa tipa 2 - latentna avtoimunski diabetes odraslih (latentni avtoimunski diabetes pri odraslih - LADA) [2, 4, 6, 7]. Ta tip diabetesa poudarek tega članka - namreč, diagnostična merila, ki pomagajo ugotoviti vrsto sladkorne bolezni in pravočasno izbrati pravo taktiko zdravljenja.

Glavni cilj dela na to temo, je pravočasna diagnoza odvisnosti od insulina pri bolnikih s to vrsto sladkorne bolezni in zgodnje odkrivanje te skupine bolnikov med bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2. Praksa kaže, da je pri bolnikih z LADA diabetesom Imajo nekatere značilnosti, za katere lahko zdravnik takoj pritegnejo pozornost. Najprej to je starost bolnika - stara običajno med 25 in 50 let - v času diagnoze. Dednost je obremenjena s številnimi bolniki za zdravljenje sladkorne bolezni, družinsko anamnezo so bolj pogoste informacije o sladkorni bolezni tipa 2 [8], čeprav so nekateri raziskovalci niso našli ta vzorec [4, 9, 11]. Indikator teže rasti v tej skupini bolnikov je v normalnem območju, ali malo nad [5, 10, 11, 12]. Posebej zanimivo se postopoma slabša urejenost sladkorne bolezni (visoke NbA1s), kljub imenovanju sulfametoksazola zdravil in posledično prenos bolnika na zdravljenje insulin [3]. Obdobje med diagnozo in imenovanju zdravljenja z insulinom pri bolnikih s LADA diabetesom povprečno 6 mesecev do 5,8 let. Prav tako je značilno za te bolnike, ker tak čas pri bolnikih z diabetesom tipa 2 (v primeru sekundarnega insulinske rezistence) traja daljši čas [4, 10, 13].

Kot že ime pove, v nastanku in razvoju LADA-diabetes igra odločilno vlogo v naravi avtoimunskega uničenja trebušne slinavke b celic. Toda za razliko od akutne insulitisa s sladkorno boleznijo tipa 1 pri otrocih in mladostnikih v tem procesu, pri odraslih je veliko počasnejši, ki določa postopen in '' mehko '' razvoja simptomov pomanjkanja inzulina.

Glede na patogeni mehanizem uničevanja Langerhansovih otočkov, glavni kriterij za diagnozo tega tipa sladkorne bolezni je določitev avtoimunskih vnetja. Med temi avtoprotitelesi na antigen obravnavanem citoplazmi celice pankreasnih otočkov (ICAab) in avtoprotitelesi za glyutamatdekarboksilaze (GADab). Opozoriti je treba, da je vloga teh protiteles v uničenje B-celic še ni v celoti vzpostavljen. Mnogi raziskovalci menijo, da mora biti pojav teh protiteles šteje kot posledica avtoimunskih procesov, ki se pojavljajo, medtem ko pripisati njih vrednost proženja (to je bolj ukvarjajo z avtoprotitelesi do GAD) [14, 15]. Večina znanstveniki so mnenja, da so avtoprotitelesa edini dokaz avtoimunskih reakcij v telesu, in niso neposredno vključeni v mehanizme razgradnje celic B. [2].

Prve študije o krvi teh tipov protiteles so bile izvedene pri bolnikih z diabetesom tipa 1 na začetku 70-ih. Eksperimentalni rezultati so potrdili povezavo med prisotnostjo v krvi in ​​ICAab GADab in prisotnost pomanjkanja insulinom pri bolnikih [1, 2, 3]. Izvedba te študije pri bolnikih z diabetesom tipa 2 je začela z rezultati epidemioloških preiskav, ki so razkrili nenavadno visok odstotek bolnikov (14,3%), z inzulinom in 83% jih je bilo v prvih 12 mesecih prenesena na zdravljenje z insulinom po diagnozi [6 ]. Danski znanstveniki so ugotovili, da je pojavnost sladkorne bolezni med prebivalstvom v starosti nad 30 let 8.2: 100.000. Kumulativna pogostnost sladkorne bolezni, ki zahtevajo zdravljenje z insulinom (od 0 do 90 let), se nahaja v območju 1,5-1,6% celotne populacije bolnikov, ki prejemajo inzulin, in ni odvisna od starosti bolnikov. To je omogočilo hipotezo o možnosti sladkorno boleznijo tipa 1 pri vsaki starosti [16, 17].

Določitev imunskega stanja pri bolnikih z LADA-diabetesom tudi potrdili prisotnost in ICAab GADab. Študija prognostičnega pomena imunoloških parametrov pri odraslih bolnikih z diabetesom počasi napredujoča tipa I pokazala visoko stopnjo korelacije med krvi v prisotnosti teh protiteles in nadaljnji razvoj odvisnosti insulinom [3-8, 10, 12, 18]. Delo izvajajo švedski znanstveniki pri bolnikih z diabetesom tipa 2, ki prejemajo pripravke sulfanilamdnye pokazala naslednje: skupina ICA-pozitivnih bolnikih je bila prevedena v zdravljenju z insulinom 4 leta po pojavu bolezni, in ICA-negativnih bolnikov skupino - po 8 let [17]. Številne druge študije so pokazale, da je bil višji titer protiteles zaznali v skupini bolnikov, ki so prešli na zdravljenje z insulinom v prvem letu po diagnozi, kot pri bolnikih, ki imajo pomanjkanje insulina zapisali v kasnejših obdobjih. Hkrati pa kaže zelo nizko stopnjo, v prisotnosti vrst podatkovnih krvi protiteles pri bolnikih z diabetesom tipa 2, dokler v pripravkih za obdelavo sulfonamida ali prehransko terapijo [19, 20].

Hkratno odkrivanje titrov in diabetičnih bolnikih GADab ICAab lahko znatno poveča zanesljivost napoved pojav insulinom insuficienca [7,12]. Potencialni ugotovitve so pokazale, da so kombinirani prisotnost obeh vrst protiteles odkrita na 100% glede na nadaljnji razvoj insulinom pri bolnikih s to starostno skupino za 6 let za skupino bolnikov na Švedskem c prvi diagnozi diabetesa tipa 2, ki so slabo v starosti 15-34 let [21] .

V zadnjem desetletju med delih LADA-sladkorne bolezni so več objav o vlogi Gadovi protiteles v patogenezo in diagnostiko te vrste sladkorne bolezni. V 5-letnem spremljanju 150 bolnikov v Nemčiji (starost od 30 do 60 let) s prvotno diagnozo sladkorne bolezni tipa 2 je bila ustanovljena jasno povezavo med prisotnostjo in kasnejše GADab (manj kot 2 leti), glede na videz insulina v tej skupini bolnyh- s podobno ICAab Sporočilo ni opaziti [22].

Študije v Avstraliji pri bolnikih s primerov diabetesa tipa 2, starejših od 35 let in kasneje prešli na zdravljenje z insulinom (vendar ne prej kot 6 mesecev), je pokazala bistveno višjo raven protiteles na GAD (v primerjavi z titer ICA protiteles) bolniki s pomanjkanjem insulinu kot v skupini z ohranjenim izločanja insulina. To potrjuje velik pomen titracije GADab (titer kot ICAab) v tej starostni skupini pri diagnozi LADA [23, 24]. Enako je mogoče sklepati iz rezultatov raziskav, opravljenih v populaciji bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 (IMDIAB študija): višja frekvenca GADab srečala v starejši starostni skupini imajo primerov sladkorne bolezni, starejših od 17 let, kot pri bolnikih, okuženih mlajši ( pred nastopom pubertete) [25].

Tudi kvalitativno detekcijo protiteles proti GAD, visoka prognozo ima kvantifikacijo ravni protiteles. Kot je prikazano na Švedskem, pri bolnikih s prvotno visoko titer anti-GAD opazili hitrejši razvoj pomanjkanjem insulinu (zmanjšano C-peptida v odziv na intravensko glukozo po 3 let) kot pri bolnikih z nizko titer protiteles ob uvedbi diagnozo [26]. Stopnja GAD-20 protitelo prepozna ED veliko prag pogoj za razvoj insulina [10, 12, 19].

Del raziskave se nanaša tudi vprašanje trajanja prisotnosti protiteles v krvi pri bolnikih s sladkorno boleznijo do GAD. Znano je, da je pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 na začetku visoke titer protiteles ICA-zmanjšuje postopoma in ni določena sploh po določenem časovnem obdobju. Potencialni študije pri bolnikih z diabetesom tipa 2, je pokazala, da GADab določena v krvi pacientov, tudi po 10 letih [18]. Sposobnost protiteles vztrajajo v krvi za dalj časa omogoča, da opravi raziskavo o bolnikih, ki imajo velik "izkušnje" SD [6] izvesti retrospektivno testiranje serumov in nadzorovati raven protiteles titer časom [10].

Pri ocenjevanju sekretornih funkcijo B-celic v bodočih študijah pri bolnikih s LADA-diabetesom opazili nižjo bazalno raven C-peptida v diagnostiki, kot pri bolnikih z diabetesom tipa 2. Koncentracija C-peptid po intravenski test za toleranco za glukozo je bila manjša kot pri bolnikih z diabetesom tipa 2, vendar višja kot pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1. Nadaljnje študije po 1 leto in 3 leta so se odraža nadaljnje postopno znižanje C-peptida v krvi pri bolnikih LADA-sladkorne bolezni, stopnja uspešnosti je padla na stopnje pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1. Pomembno nespremenljivosti kazalniki sekretorni prostornina B-celic pri bolnikih z diabetesom tipa 2 v 3 letih po diagnozi [27]. Številni ravni študij C-peptida v krvi pod 0,6 nmol / l po intravenskem dajanju glukagona šteje velja za ugotavljanje dejstvo absolutno inzulin nedostatochnosti- kriterij relativno pomanjkanje inzulina v območju 0,6-1,1 nmol / L [28].

Rezultati te študije kažejo, naslednje sklepe: 1) pri času delovanja diagnoza sekretornega B-celic pri odraslih bolnikih z avtoimunski diabetes zadrži na visoki ravni [9] (vendar nižja kot pri diabetesu tipa 2) - 2) pomanjkanje insulina pri bolnikih LADA diabetesom postopoma razvija v relativno kratkem času po diagnozi (1-2 let) - 3) določitev titer avtoprotiteles (ICA in GAD) v povezavi s spremljanjem koncentracije C-pepida v tej skupini bolnikov lahko bolj verjetno v prihodnosti prevzeti videz odvisnosti insulina, ki je ključnega pomena za pravočasno preprečevanje pomanjkanja insulina in pravilna izbira taktike zdravljenja [4, 5, 10].

Primerjava imunološke lastnosti LADA-diabetes, tipa 1 in diabetes tipa 2, ne moremo ostati na genetskih vidike tega problema. Dokazano je, da je genetska predispozicija za diabetes tipa 1 povezana z določenih genov HLA sistema, medtem ko pri diabetesu tipa 2 je odkril, da povezava [1, 2, 3]. Nekatera društva s temi antigeni najdemo in za konec avtoimunske sladkorne bolezni pri odraslih. To kaže povečano pogostost DR3 / DR4 antigenov ICA + skupinah bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 [20]. Pri bolnikih z diabetesom tipa 2, prevede v zdravljenju z insulinom po umiku sulfonilsečnin, da je bolj pogosta komunikacija z predispozicije za razvoj odvisnost insulina antigen HLA-B8 in skoraj popolnoma odsotni iz tekalne pridružitvenega HLA-B7 [29]. Japanski diabetologi opozoriti, da pri diabetičnih bolnikih s počasi napredujoča razvoj insulina odvisno od (i 13 mesecev po diagnozi) v primerjavi s skupino bolnikov z akutnim razvojem bolezni (< 3 мес. после постановки диагноза) реже определялись HLA-антигены I класса (HLA-А24 и HLA-Bw54). Oднако диабетогенные гаплотипы, включающие DQA1*0301-DQB1*0401, встречались чаще, чем в контрольной группе [9].

Potencialni študije pri England (UKPDS 43) so pokazale, da je ICAab odkrivanje in GADab ob prvi diagnozi sladkorne bolezni tipa 2 povezana s prisotnostjo predispozicije za razvoj sladkorne 1 DRB1 tipa HLA antigenov * 03 / DRB1 * 04-DQB1 * 0302 pri bolnikih relativno majhne starost (25-34 let) - praktično brez razmerje med prisotnosti specifičnega HLA-genotipa in starosti bolnikov, starejših od 55 let [30].

Hkratno odkrivanje protiteles proti GAD in genskega testiranja diabetičnih pacientov je pokazala naslednje vzorce: a) v primerjavi s kontrolno skupino, so bolniki z GAD-zaznanih protiteles večjo pojavnost antigenov HLA DQB1 * 0201/0302 in drugih genotipih z alel * 0302- b) frekvenca predispozicije za sladkorno boleznijo tipa 1 genotip je bistveno nižja v GAD-pozitivnih bolnikih z diabetesom tipa 2 kot pri bolnikih s DM tipa 1. [31] - a) združenje z antigeni tipa HLA-A24 in HLA-Vw54 značilnostjo akutnega diabetesa popolnoma odsotna v bolniki s počasi progresivno SD- g) pogostost pojavljanja GADab Dijabetogena alelov in je obratno sorazmerna s starostjo pacientov.

Sklicujoč se na etnične značilnosti epidemiološko sliko LADA-diabetes, morate paziti na rezultate raziskav v Južni Koreji. Tukaj je dokazano izredno nizko stopnjo pojavljanja GADab (1,7%) v skupini bolnikov novo okuženih diabetesa tipa 2 pri kontrolni skupini pogostnosti zdravih posameznikih odkrivanje GAD protitelesa fiksirati na 1%. Podobne podatke smo pridobili glede pojavnosti Dijabetogena alelov - HLA-DQA1 * Arg-52 + (0,431) in HLA-DQB1 * brez Asp-57 - (0,492) [32] v korejski bolnikih z diabetesom tipa 2.

Študije o vlogi protiteles proti GAD pri razvoju odvisnosti insulinom pri bolnikih z diabetesom tipa 2 iz Kitajske potrjuje dejstvo, da prisotnost krvnega GADab ni zadostna podlaga za špekulacije na razvoj pomanjkanjem insulinu v kitajski trpi LADA diabetesom [33]. Ti podatki nam omogočajo hipotezo, da morda avtoimunske komponento pri odraslih Indochinese regija ne igrajo odločilno vlogo v patogenezi diabetesa, obstajajo pa tudi nasprotna stališča v literaturi [14, 19].

Dela namenjeni preprečevanju in preprečevanje sladkorne bolezni, je potreba po na osnovi prebivalstva pregleda imunskih označevalcev diabetesa. S tem oblikovanju opredelitve težav, je glavna vloga dana GAD-protitelesa, ki ga radioimunološki kot dostopna za standardizacijo, cenejši in omogoča množično testiranje. Moramo upoštevati tudi dejstvo, da je sedanja diabetes diagnostične metode, ki temeljijo na načelu stimulacijo B-celic (SGTT, intravensko GTT, z uvedbo testa glukagona), pogosto opredelijo bolezni v poznejši fazi, ko je velik del otoške aparata celice poškodujejo. [6] Metoda za določitev GADab vam omogoča, da izberete populacijo bolnikov (ali zdravih osebah), ki imajo določeno verjetnostjo lahko pričakujemo, da vidite v prihodnjih simptomi pomanjkanja inzulina. Izvedba kasnejše testiranje drugih imunskih testov (ICA, IAA, la2) in genetskih (HLA antigeni) degradacija B-celičnih označevalcev treba znatno večjo natančnost predvidevanja stanj insulina [12]. Rezultati te raziskave bi bilo mogoče identificirati skupino "kandidati" izvesti preventivne ukrepe za preprečevanje nastanka sladkorne bolezni.

Eden od glavnih področij sodobne raziskave o za LADA, je problem preprečujejo razvoj pomanjkanja insulina. Razpravljali o možnosti za preventivni namen insulinoterapii- podlagi tega koncepta so tri glavna načela: 1) reševalno bolnogo- 2) ohranitev glukoze na ravni blizu normalnomu- 3) zagotavljanje "rekreacija" B-celic [17].

Zadnja točka je treba upoštevati podrobneje. Poskus kaže, da je izražanje antigenov, ki se nahajajo na površini B-celic zmanjšana po dajanju eksogenega insulina- tako zmanjšajo pojav insulitisa [34], ki je omejena z njihovo degradacijo [35]. Celice aktivno izločajo avtoprotitelesa bolj izpostavljena kot celice, ki proizvajajo insulin v funkcijski način zmerne obremenitve [36]. Taki pogoji so ustvarili če ga jemljejo bolniki injekcij inzulina v majhnih odmerkih.

Japonski raziskovalci so opravili raziskavo med ICA + bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki jih delimo v 2 skupini. Skupina 1 prejeli injekcije vmesne delujoči insulin v dozi 3-16 IU / dan, 2. sprejetih sulfametoksazola drog. Bolniki sledi za 30 mesecev. Rezultati se kažejo naslednjo sliko: ICAab izginila pri 4 od 5 bolnikov iz skupine 1, 2. ICAab skupina ostaja odločena pri vseh bolnikih. Ravni C-peptid po ustnem preizkusu tolerance za glukozo po 6 in 12 mesecih je bila znatno večja pri bolnikih z insulinom. V skupini 2 je raven C-peptid postopno zmanjša. Omeniti je treba tudi, da je med stopnjami opazovanje HbA1 ostala pri bolnikih, zdravljenih z insulinom nespremenjena, v nasprotju z bolniki, zdravljenimi s sulfonamidi, ki so povečale HbA1 ravni. Ugotovitev je sestavljen o smotrnosti injekcije inzulina v majhnih odmerkih pri bolnikih s LADA-diabetes bi preprečili razvoj svojega insulina insuficience [37]. Vendar pa je mehanizem sodelovanja v procesu inzulina ostaja odprto.

Številni so preučevali problem varovanja B-celic pred škodljivimi vplivi mediatorjev avtoimunskega vnetja pri bolnikih z diabetesom tipa 1, kažejo, da "agresivni" insulin v začetku bolezni je mogoče v veliki meri ohraniti funkcijo sekretornih B-celic. Pri bolnikih z diabetesom tipa 1, ki v času diagnoze v 2 tednih intravenski insulina, kaže večjo vsebnost obroku C-peptida in nižjega HbA1 med 1. letnik bolezni v primerjavi s skupino diabetičnih pacientov, za katere se takšna terapija ni izvedemo [17].

V multicentričnih raziskavah (DCCT - Nadzorni diabetesa in komplikacij Trial) izkazal prednosti uporabe terapije okrepljenega insulinom pri zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 v primerjavi s tradicionalno. Uporaba okrepljenega sistema razvrščanja insulin ščiti B-celice pred poškodbami in podaljša endogeno izločanje inzulina, ki omogoča vzdrževanje glukoze v krvi na ustrezni ravni, zmanjšuje tveganje za hipoglikemijo in preprečuje zgodnji razvoj zapletov sladkorne bolezni [38]. Rezultati te študije nam omogočajo, da zaključek o potrebi po zgodnjem začetku terapije okrepila insulina bolnikov LADA-diabetes za zaščito otočkaste celice pred škodljivimi učinki mediatorjev avtoimunskega vnetja.

Ob koncu tega pregleda je treba opozoriti na naslednje.

Pozno avtoimunski diabetes odraslih (LADA) je bolezen, ki jo avtoimunske patogeni škoda otočkov aparate trebušne slinavke celic, označen s počasnim progresivno seveda s končnim razvojem pomanjkanja kliničnih insulinu povzročil.

Glavni LADA diabetesom diagnostični kriterij je določitev imunoloških označevalcev avtoimunskega vnetja - GADab in ICAab.

Identifikacija bolnikov z LADA med bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2, je potrebno prej imenovanje zdravljenja z insulinom, da se prepreči razvoj pomanjkanja insulina.

Dajanje majhnih odmerkov inzulina bolnikov LADA bi močno b-ščitijo celice pred škodljivimi učinki mediatorjev vnetja in avtoimunskih procesov preprečuje degradacijo celic.

Postopek za določitev GADab omogoča študije množičnih presejalno ogroženih skupinah, da bi ugotovili bolnikov s sladkorno boleznijo v predklinični fazi bolezni in preprečuje nastanek odvisnosti insulinu.

Avtor: AV Ivanov, Y. Suntsov

Endokrinologijo Research Center (Dir. -. Akademik RAMS I.I.Dedov), RAMS, Moskva