Glyukofazh - preprečevanje bolezni srca in ožilja pri sladkorni bolezni

profesor PH Janashia, MD EJ Mirina

SMU

Do 1968-1970 ,. diabetes mellitus ni na seznamu prvih dvajsetih vzrokov smrti. Leta 1975 se zdi, diabetes in njegovih zapletov na 17. mestu kot vzrok smrti. Trenutno diabetesa in njenih zapletov - med prve tri vzrokov smrti po bolezni srca in ožilja (srčni napad, kap) in rakom. In zdaj sladkorna bolezen gre na drugem mestu, kot je miokardni infarkt, ki srčnega popuščanja zapleteno, je pogosto prepozno makrovaskularnimi zaplet sladkorne bolezni.

letno pojavnost diabetesa To je 4-5%. Tako 16% sladkornih bolnikih pomenijo diabetesa tipa 1 (Prej imenovane insulin), 84% - Bolniki s T2DM (Tako imenovani od insulina).

Glede na Diabetes Atlas 2000 je bilo na svetu v letu 2000 151 milijonov registriranih bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Od leta 2006, ima 246 milijonov ljudi, od tega 50% - najbolj aktivna delovna doba (40-59 let). Po napovedih Svetovne zdravstvene organizacije, do leta 2025 bi lahko število sladkornih bolnikov povečalo za 2-3 krat in da več kot 380 milijonov (!) Ljudi (leta 2000 je bila napoved 300 milijonov).

V Rusiji, v začetku leta 2000, 8 milijonov ljudi trpi zaradi sladkorne bolezni, tj približno 5,5% prebivalstva Rusije (po statističnih podatkih - samo 2 milijona uradno registriranih 01.01.08 2,830,000). Do leta 2025, v skladu z WHO napoveduje, se bo ta številka povečala na 13,2 milijona ljudi. Eden od razlogov za to razliko statistične in dejanskih podatkov je, da je sladkorna bolezen pogosto diagnosticirana tipa 2, potem ko nekaj časa (včasih tudi po več kot petih letih) po pravih manifestacij bolezni, zaradi posebnosti njenega kliničnega seveda.

Bolezni srca in zapleti so glavni vzrok obolevnosti in smrtnosti pri bolnikih z diabetesom tipa 2. Relativno tveganje za smrt pri ljudeh z moteno toleranco za glukozo, pri tistih s sladkorno boleznijo neodkrit povečala za 30% - pri ljudeh, ki jih 80%, ki so bile ugotovljene s sladkorno boleznijo, relativno tveganje za smrt povečala za 2,8-krat v primerjavi s tistimi, ki ki nimajo sladkorne bolezni.

miokardni infarkt tveganje poveča na 5-krat s kombinacijo diabetes tipa 2 in hipertenzijo. Tako je smrtnost po miokardnem infarktu z isto kombinacijo poveča 6-krat. Nevarnost kapi se poveča za 8-krat v kombinaciji sladkorne bolezni tipa 2 in hipertenzijo.

Opozoriti je treba, da je 75% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 zvišan števili krvni tlak.

Dejavniki tveganja za bolezen koronarnih arterij in razvoj ateroskleroze

Najpogosteje preučevali dejavnike lahko razdelimo v naslednje skupine:

* Sprememba Nekorrigiruemye (starost, spol, dednost);

* Lahko spremenijo (višje vrednosti krvnega tlaka, kajenja, neuravnoteženo prehrano, debelost in premalo gibanja);

* Delno možno odpraviti (dislipidemija: HDL holesterola in zniževanje LDL izboljšanje zdravljenje sladkorne bolezni (inzulinske rezistence in hiperinsulinemijo) - čustvena stres).

Vsi ti dejavniki CHD tveganja so v številnih študijah večkrat študiral. Natančnejši pogled na nekatere od njih.

Paul. Znano je, da preden so menopavze ženske veliko manj verjetno, da trpijo koronarne srčne bolezni - so zaščiteni z estradiola. Vendar pa je po izpadu jajčnikov, pogostost pojava ishemične bolezni srca pri moških in ženskah sta izravnana. V pomenopavzi zmanjšanje ravni estrogena vodi do povečane ravni, če poproteidov nizke gostote (LDL), skupni holesterol, trigliceride in ravni lipoprotein zmanjša ste sokoy gostote (HDL), ki omogoča spremembe v žilni steni.

Pri tem je treba opozoriti, da je prisotnost sladkorne bolezni pri moških in ženskah, ne glede na jajčnikih funkcijo ohranjanja, koronarne srčne bolezni in ateroskleroze pride z isto frekvenco.

Dislipidemija. Čeprav LDL normalno običajna stopnja sinteze in povečano odstranjevanje LDL. Gostota LDL velikost delcev pri ljudeh, ki trpijo zaradi diabetesa tipa 2, v veliki meri odvisna od stopnje trigliceridov. Ko hipertrigliceridemija povečana vsebnost majhnih, gosto LDL več frakcij. Sladkana (glikoziliran) LDL bolj nagnjeni k oksidativnih sprememb.

V epidemioloških študijah ljudi, ki trpijo za sladkorno boleznijo tipa 2, hiperholesterolemija pogosto ugotovila, povezana s povečanimi vrednostmi LDL. Po številnih študijah, je povečana plazemska holesterol diagnosticirano pri 54-77% bolnikov. Vendar, ko je pogostost hiperholesterolemijo T2DM pri ljudeh, ki nimajo te bolezni, je približno enako. Večina raziskovalci menijo, da je povečanje LDL holesterola pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, predvsem zaradi genetskih vzrokov.

Zmanjšanje nivojev trigliceridov opazili pri zdravljenju insulina ali metformina (Glucophage), kot tudi zmanjšanje teže pri bolnikih z diabetesom tipa 2 z debelostjo. Vendar pa je pogosto še vedno povišane vrednosti trigliceridov v skupini bolnikov, kljub normalizacijo nivojev glukoze v krvi. Čim višja je vrednost skupnega holesterola pri bolnikih z diabetesom tipa 2, večje je tveganje smrtnosti srca sosudistnoy v tem pacientu. Hkrati, ugotovljeno, da pri enaki ravni holesterola v umrljivosti pacientov zaradi prisotnosti koronarne bolezni 3-4 krat večja pri spremljajočih sladkorne bolezni tipa 2 v primerjavi s situacijo, kjer je bolezen odsoten.

Med razlogi za nastanek ateroskleroze pri bolnikih z diabetesom tipa 2 izoliramo kvalitativne in kvantitativne spremembe krvnega lipoprotein. Količinske spremembe so najbolj značilne hipertrigliceridemijo in zmanjšanje HDL holesterola, ki se pojavijo pri približno 20% bolnikov. Zmanjšana HDL holesterola zazna tako diabetesa novo diagnosticirano tipa 2 pri bolnikih z diabetesom rannediagnostirovannym tipa 2 in se nahaja na kompleksni terapiji vključuje tako dieto in ustne hipoglikemične zdravil in / ali insulin. Kakovostnih sprememb - nastanek majhnih, gostih LDL delcev. Hiperholesterolemija zaradi povečane LDL holesterola, sladkorne bolezni tipa 2, so tako pogosto, kot da posameznikov brez sladkorne bolezni.

Zveza med koncentracijo trigliceridov in tveganje za bolezni srca in ožilja in ateroskleroze pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Po študiji 11 let (Pariz Bodoči študija), trigliceridov povezana s tveganjem za smrt zaradi koronarne srčne bolezni in njenih zapletov v povezavi s sladkorno boleznijo tipa 2. raven trigliceridov lahko bulshuyu napovedno vrednost v zvezi z razvojem koronarne ateroskleroze od drugih dejavnikov tveganja.

Po M. Laakso et al, pomemben napovedni vrednosti glede obolevnosti in smrtnosti iz koronarne srčne bolezni in njenih zapletov pri bolnikih z diabetesom tipa 2 je zmanjšanje HDL, ki se zmanjšuje <0,9 ммоль/л сопровождается четырехкратным увеличением риска смерти от сердечной патологии. В Финляндии было проведено проспективное исследование при участии 1059 человек, страдающих СД 2 типа среднего возраста, где было показано, что повышение триглицеридов >2,3 моль/л и снижение ЛПВП<1,0 ммоль/л сопровождается двукратным увеличением риска развития и смертности в связи с ИБС независимо от других факторов риска.

Hiperinsulinemije in odpornost na inzulin, ne glede lipidov motnjami v presnovi so neodvisni dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja. Povezava med inzulinsko rezistenco in nizkega HDL. Količina HDL povečuje z obdelavo zmanjšanje diabetesa in insulinsko tipa 2 teže bolnika. Hiperinsulinemije je neodvisen napovednik tveganja za miokardni infarkt in smrt zaradi komplikacij koronarne srčne bolezni, ne glede na starost, raven telesne mase indeks (ITM), krvni tlak in holesterol, kajenje in telesna aktivnost. Bodoči epidemiološke študije so pokazale, da hiperinsulinemija povečuje tveganje angiografsko potrjeno koronarno aterosklerozo, in povezana z večjo umrljivostjo iz njega. presečna študija (Atherosklerosis tveganja v skupnosti študiji) potrdili povezavo med stopnjo tešče insulin in stopnjo aterosklerotičnih lezij v arterijski steni.

Razpoložljivi podatki kažejo, da je odpornost na inzulin v večji meri, kot hiperinsulinemija, ki je povezana z aterosklerozo, thrombogenesis, visok krvni tlak, debelost in diabetes. Z debelost in dnevno bazalni izločanja inzulina je 3-4-krat večja kot pri tistih z normalno telesno težo.

Študija japonskih znanstvenikov pri bolnikih z angiografsko dokazano koronarno aterosklerozo razkril obstoj tesnega odnosa med stopnjo odpornosti proti insulinu in resnost koronarno aterosklerozo.

Prav tako igra vlogo dednosti in kako na razvoj sladkorne bolezni, in pri razvoju ateroskleroze in koronarne srčne bolezni. Ne smemo pozabiti na prisotnost družin presnovo lipidov, strjevanje krvi, krvni tlak, reaktivnost živčnega sistema in, seveda, sladkorne bolezni. Vloga genetskih dejavnikov se določi glede na prisotnost genov, ki mutacije lahko povzroči zgodnjo aterosklerozo in hiperholesterolemijo.

Značilno je, hiperinsulinemije (s posledičnim možnega razvoja odpornosti na insulin), so prizadeti s prekomerno telesno težo in debelost. In v najslabšem primeru je ravno kategorija oseb, ki so prekomerno telesno težo, tj ITM od 25 do 29 kg / m²-. V študiji Framingham, moških umrljivost, telesna masa presega idealno 10-20%, dvakrat primerjavi z posameznikih z normalno telesno maso (ITM od 18 do 25 kg / m2). V zadnjih letih se je jasno izkazalo, neugodna glede debelosti napoved tako imenovani centralni tip, tj z kopičenja maščobnih oblog na sprednjo trebušno steno in, najbolj zaskrbljujoče, okoli notranjih organov. Ta vrsta debelost vpliva aterosklerotične žilne lezije. Ne smemo pozabiti, da je 80% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 debeli različnih stopenj.

Prav tako bi rad posebej živijo na istem dejavnik za koronarne srčne bolezni in ateroskleroze, in sicer - na epitela disfunkcije in kajenje. Glavni učinek teh dejavnikov tveganja (kajenje) v patogenezi ateroskleroze je povezano z njegovimi sistemskih učinkov na srčno-žilnih parametrih: Povečan obseg kapi, povišana srčna frekvenca, zvišan srčni učinek, učinki na metabolizma lipidov in ogljikohidratov, izmenjavo kateholaminov, strjevanje krvi. Jasno je, da odvisnost od stopnje stenoze plovil iz aterosklerotičnih plakov in količino nikotina. Izkazalo se je odziv srca in ožilja kot možni krč koronarnih arterij in presnovne spremembe pod vplivom nikotina (tu je treba paziti na to, da "lahke" cigarete vplivajo na žilne stene ni manjša od navadnih cigaret).

Razlog za te spremembe je v endotelija, ki se pojavi pod vplivom nikotina. Epitelijske disfunkcija se zdaj daje zelo velik in pozornost. Endotelija - celica enoplastna podolgovate heterogena v času ukrepa tesno povezanem. Endotelij izloča močan vazoaktivna sredstva: vazodilatatorji (NO dušikov oksid, endotelni hyperpolarizing faktor prostaciklina) in vazokonstiriktory (angiotenzin II, endotelin, proste radikale neoksidirani maščobnih kislin, prostaglandina F2&alfa-, tromboksan A2). Najpomembnejša in smiselni s premišljeno vazodilator dušikov oksid NO. To povzroči sprostitev žilnih gladkih mišičnih celic, preprečuje, da bi strukturne spremembe v endotelija, zavira rast in migracije celic glakomyshechnyh. NO je prisotna v vseh endotelnih celic, glede na velikost in vaskularno funkcijo. V mirovanju, endotelij je nenehno izloča NO, vzdrževanje normalne tonus arterij. Endotelijska disfunkcija pojavi s sproščanjem vazokonstriktorskih snovi, prostih radikalov, dejavnike, ki znižajo fibrinolizo in endotelijske pomnoževanje agregacijo trombocitov, proliferacije in migracije aktivnost levkocitov (makrofagov) in gladke mišične celice, ki prispevajo k nastanku tromboze in aterosklerotičnih plakov. Tu moramo biti pozorni na dejstvo, da je hiperglikemija v samem diabetes močan dejavnik, ki sproži nastanek prostih radikalov na različne načine (auto-oksidacije glukoze, poliol kompenzacijske, itd). Po tem, obstojna hiperglikemije zmanjša aktivnost antioksidativnih obrambnih dejavnikov - superoksid dismutaza, vitamin C (askorbinsko kislino), E (&alfa - tokoferol), in drugi. Visoka aktivnost oksidacijskih reakcijah diabetičnim povezana neposredno z resnostjo vaskularnih zapletov.

Glede na resne posledice, ki izhajajo hiperinsulinemije in odpornost na inzulin, zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 v prisotnosti teh dveh komponent je treba usmeriti ne le za normalizacijo nivojev glukoze v krvi, ampak tudi k odpravi HI in TS.

Zdravilo izbire v tem primeru sta bigvanidi [2,4,5,9]. Trenutno je edino zdravilo za te skupine, pooblaščene za uporabo, je metformin. Original je metformin Glucophage. Zgodovina Glyukofazh začela leta 1957-1959, ko je bila prva klinična preskušanja opravljena v odmerku 500 mg. Leta 1960 je objavil prvi rezultati kažejo, da med jemanjem tega zdravila izboljša penetracijo glukoze v celico, in nenazadnje - zmanjša odpornost na inzulin. V letih 1977-1982 je bila uporaba drog bigvanidu delno prepove v zvezi z razvojem v luči fenformin laktacidoze.

Leta 1977 je začel z multicentrično, s placebom kontrolirano študijo UKPDS (UK študijo o možnostih, diabetes), ki se izvaja v 23 kliničnih centrih v Veliki Britaniji. V raziskavi je sodelovalo 5102 bolnikov s sladkorno boleznijo na novo diagnosticirano tipa 2. Seveda je bila prva točka na programu zdravljenje prehrane terapije. Intenzivno koncentracije glukoze v krvi med zdravljenjem z insulinom zdravljenjem s sulfonilsečnino ali metforminom (Samo bolnikih s prekomerno telesno težo). Vse skupine so pokazale, da je tveganje za razvoj:

* Vsak klinični izid povezana s prisotnostjo sladkorne bolezni za 12%;

* mikroangiopatija 25%;

* Pogostnost mrežnice fotokoagulacijo za 29%.

Dodatne krvnega tlaka pri bolnikih z visokimi številkami zmanjšuje tveganje za krvnega tlaka:

* Vsak klinični izid povezana s prisotnostjo sladkorne bolezni za 24%;

* Smrt zaradi dolgoročnih zapletov pri diabetesu za 32%;

* Akutna kap za 44%;

* Mikrovaskularne zapleti za 37%.

V skupini sprejel metformina (Glucophage uporablja), vključenih 342 bolnikov. Glede na to, da je veliko število ljudi, ki trpijo za sladkorno boleznijo tipa 2 prekomerno telesno težo (več kot 80%) Metformin je zdravilo izbire za zdravljenje takih pacientov, da se prepreči nadaljnje povečevanje telesne mase. Glede na to, kar se dogaja? Glyukofazh zmanjša odpornost na inzulin in posledično, hiperinsulinemije. Insulin - edini hormon, ki povzroča lakoto. Zato, ljudje z sprva povečala njena raven neprestano lačni. Hkrati pa zahteva hrano insulin ogljikovih hidratov. Kot posledic - prenajedanje, debelost. To vodi do zmanjšanja telesne aktivnosti: težko vstati na tekočem traku ali se povzpeli peš do 3-4 nadstropja, ko je membrana podpira želodec. In zapre patološko krog. Abdominalna debelost pomeni izboljšanje inzulinske rezistence, kar spodbuja še večjo izločanja insulina in povečanje apetita. Krog. Samo ne pozabite, da to ne vodi le za kozmetične težave, ampak tudi na povečano tveganje za bolezni srca in ožilja (sl. 1).

Sl. sindrom odpornosti 1. inzulin

Poleg znižanja ravni glukoze v krvi (metformin raven monoterapiji HbA1c se zmanjša za 0.9-1.5%), in druge zanimive podatke je bila prejeta. Po rezultatih UKPDS, monoterapiji z metforminom vodi do zmanjšanja:

* Celotna umrljivost za 36%;

* Iz smrtnosti zaradi diabetesa 42%;

* Pogostnost zapletov za 32%;

* Miokardni infarkt za 39%;

* Pogostost akutnih cerebrovaskularnih nezgod za 41% (n / d).

Rezultati UKPDS in druge študije, opravljene v zadnjih letih so pokazale, da ima metformin veliko drugačen učinek. Ena izmed njegovih lastnosti - sposobnost za zmanjšanje koncentracije lipidov zaviralcev tvorbe tkiva v plazmi in aktivatorja plazminogena 1 (PAI-1), ki povečuje fibrinolitično aktivnost krvi. Kot rezultat, dolgotrajna uporaba drog zmanjša tveganje za razvoj ateroskleroze in njenih posledic.

Tako je spekter delovanja metformina zmanjša z naslednjimi točkami:

* Znižuje nivoje glukoze (HbA1c) monoterapiji krvi s to drogo;

* Upočasni absorpcijo glukoze v črevesju;

* Zmanjšuje telesno težo s hPPAR;

* Poveča občutljivost perifernih tkiv na inzulin;

* Poveča fibrinolitično aktivnost plazme, ki preprečuje krvnih strdkov;

* Izboljša antiatherogenic HDL frakcijo;

* Znižuje vrednost celokupnega holesterola, LDL, trigliceridi;

* Zmanjšuje tvorbo glikozilacijskih končnih izdelkov;

* Oksilitelny zmanjšuje stres.

Vsi ti dejavniki vodijo do zmanjšanja kardiovaskularno tveganje.

Kontraindikacija za metforminom namen, so:

* Vsi pogoji geneza hipoksičnih (šok, sepsa, krvavitev, akutna ali kronična anemija, huda dihalna insuficienca II-III umetnosti, kardiovaskularna insuficienca II-III art ..);

* zvišanje jetrnih encimov (standardi 2);

* Okvaro delovanja ledvic (vrednost serumskega kreatinina 150 umol / L, izračunano GFR pod 60 mg / min / 1 73 sq m);

* Uporaba kontrastnih sredstev;

* Major kirurgija;

* Zgodovina laktacidoze;

* Kroničnega alkoholizma;

* Trombocitopenija, levkopenija.

Začetni odmerek je 500 mg v zadnjem obroku. Zdravilo se jemlje med obrokom ali po njem. Neupoštevanje tega priporočila se lahko pojavijo kovinski okus v ustih in so bolj verjetno, da dispeptičnimi simptomov. V nadaljnji odmerek se lahko postopoma poveča do optimalnega če je potrebno - 2000 mg / dan. (Največji dnevni odmerek - 3000 mg / dan.). Titracija izvede vsakih 7-14 dni.

Neželeni učinek je najpogostejša reakcija iz gastrointestinalnega trakta, alergičnih reakcij in laktat acidoza neupoštevanja kontraindicirana uporaba zdravila.

Da bi odpravili škodljiv učinek na jetra in ledvice po 3 mesecih opravi spremljanje jetrnih encimov (AST, ALT) in kreatinin. Nato se nadzor izvaja 1-krat na 6-12 mesecev. sledi tudi parametre za presnovo maščob.

Od leta 2000 Glyukofazh uradno odobreno za uporabo pri otrocih. To je zelo pomembno, saj je problem debelosti pri otrocih in mladostnikih v tem trenutku je zelo resna.

Tako Metformin je zdravilo izbire pri bolnikih z diabetesom tipa 2 v kombinaciji z dislipidemijo pri debelih ozadju z visokim kardiovaskularnim tveganjem. je prednost:

* Najboljši urejenost glikemije;

* Možnost preprečevanje kardiovaskularnih bolezni;

* Njeni kardioprotektivna učinki;

* profilakso diabetesa tipa 2 (Študija DPP, 2002);

* Sposobnost otrok.

literatura

1. Balabolkin MI Endokrinologija. M:. "Universe Publishing», 1998. C. 367-470.

2. Balabolkin MI, Klebanov, EM, VM Kreminskaya možnosti za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 v tej fazi // ruski Journal of Medicine. - Vol.10. - №11. - 2002. - S.496-502.

3. Butrova SA Učinkovitost Glucophage pri preprečevanju sladkorne bolezni tipa 2 // ruski Journal of Medicine. - N.11. - №27. - 2003 - S.1494-1498.

4. Dedov II Shestakova MV Diabetes mellitus. Smernice za zdravnike. - M., 2003. - S.151-175, 282-292.

5. Dedov II Shestakova MV, Maksimov MA Zvezna cilj programa diabetes. Moskva, 2002.

6. Dreval AV Misnikova IV Vloga za sladkorno bolezen peroralnih zdravil za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 // ruski Journal of Medicine. - N.13. - №6. - 2005. - P. 332-334.

7. diabetes WHO Študijska skupina Poročilo Technical Report Series 947 prevedena iz angleščine. - Moskva, 1999.

8. Smirnova OM Novo diagnosticiran diabetes tipa 2. Diagnoza, taktike zdravljenja. Toolkit.

9. debelosti. Metaboličnega sindroma. Diabetes mellitus tipa 2. / Ed. Akad. RAMS. II Dedki. M., 2000. - P.111.

10. Chugunova LA Shamkhalova M.Sh., Shestakova MV Medicinska Vodenje sladkorne bolezni tipa 2 in dislipidemijo (od večjih mednarodnih študij), inf. kem.

11. Sladkorna bolezen programu za preprečevanje Research Group. N EnglJ Med 2002- 346: 393-403.

12. Howard B. V. Patogenezo diabetične dislipidemije. Diabetes Rev 1995- 3: 423-432.

13. Laakso M. epidemiologijo diabetične dislipidemije. Diabetes Rev 1995- 3: 408-422.

14. Koyama K., Chen G., Lee Y., Unger R.H. Tissue trigliceridov, odpornost na inzulin, in proizvodnjo insulina: posledice za hiperinsulinemija debelosti // Am. J. Physiol. - 1997. - Vol. 273. - P. 708-713.

15. Manzato E., Zambon A., Lapolla A. s sod. Lipoprotein Nepravilnosti v dobro obdelano diabetikih tipa II. Diabetes Care 1993- 16: 469-475.

16. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J. D. s sod. za multiplo dejavnik tveganja intervencijah Trial Research Group: Diabetes, drugih dejavnikov tveganja, in 12-yr kardiovaskularno umrljivost moških pregledanih v Multiple dejavnik tveganja Intervention Trial. Diabetes Care 1993- 16: 434-444.

17. Vreče F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A. s sod. za holesterol in ponavljajočih se dogodkov trial preiskovalcev. Učinek pravastatin na koronarnih dogodkov po miokardnem infarktu pri bolnikih s povprečno raven holesterola. N Engl J Med 1996- 335: 1001-1009.

18. Velika Britanija perspektiv diabetes Študijska skupina: krmiljenje tlaka Tesno krvi in ​​nevarnost makro- in mikrovaskularnih zapletov pri diabetesu tipa 2: UKPDS 38. BMJ 317: 703-713, 1998.