Sladkorna bolezen in astma

D. Sh Macharadze, MD

Mestni otroški Poliklinika № 102, Moskva

Bronhialna astma (BA) je tradicionalno velja bolezen z močno Th2-citokinov izražanja, medtem ko je v diabetes mellitus insulina odvisni (Tip 1) in drugih avtoimunskih bolezni (revmatoidni artritis, glutena enteropatija) ima ekspresijskih Th1 celic. V zvezi s tem je logično sklepati, da obe vrsti bolezni, kot so astma in diabetes, ne sme razviti skupaj zaradi obstoječega ravnovesja med Th1- in Th2- fenotip imunskega odziva [1]. Medtem ko še vedno ni opredeljen standardiziran žetona za točno identifikacijo podpopulacij T-pomagalke celic, znanstveniki nenehno poskuša najti in identificirati zlasti imunskega odziva Th1- ali Th2 tipa v različnih boleznih. Nedavno B. Rogala sod. pri analizi T celičnih podskupine, LAG-3 + celic količina CD4 + LAG-3 + in CD8 + ni bilo mogoče najti Th1- in razlike Th2 dominantne odzivne pri diabetikih in astmo [2]. V drugi študiji, ki vključuje 150 otrok s diabetesa tipa 1 in 158 - z astmo, saj ni bilo razlike v genski polimorfizem IL-12R1 in IL-12R2 pediatričnih bolnikih v primerjavi z zdravimi [3]. V eksperimentalnih modelih - diabetična miših - L. Araujo in sod. Prvi nasledil intranazalni alergenov izzivanja prejeli tipičnih simptomov alergijske astme (povečanje IL-4, IL-5, IL-13 in eotoksina izdelkov v pljučih in bronhoalveolarni vsebino izpiralni) [4]. Kot rezultat poskusov, se je izkazalo, da so CD1d odvisne NKT celic pomagala dvigniti eozinofilijo, t. Sladkorna bolezen E. Avtoimunske lahko poveča Th2 posredovan odgovor.

Epidemiološke študije o morebitni povezavi med AD in diabetes, ki sodelujejo v patogenezi T pomagalk 1 in tipa 2, kažejo, da te bolezni pogosto pojavijo skupaj. .. Tako se je po J. KERO et al, analizira podatke o več kot 60 tisoč ljudi, rojenih leta 1987, na razširjenost astme pri otrocih s sladkorno boleznijo je 5%, medtem ko se za druge avtoimunskih motenj - revmatoidnega artritisa - 10% [1 ]. Študija N. Wright in J. Wales sprejeto dvakrat toliko: od 226 otrocih s sladkorno boleznijo tipa 1 12,6% (n = 27) je imelo astmo [5]. Tako prisotnost Th1 povzročene bolezni ne zmanjša tveganje za astmo. V času velike epidemiološke študije, izvedene na Danskem, saj ni nobenih dokazov o obstoju povratnih informacij med razširjenosti mladoletniškega sladkorne bolezni in atopijskega dermatitisa pri otrocih. [6]

Nasprotno pa je meta-analiza 25 randomiziranih kliničnih raziskavah prikazan inverzno povezavo med razširjenosti sladkorne bolezni tipa 1 in astme [7]. Tam je bila statistično značilna korelacija našel med sladkorno boleznijo tipa 1 in atopijski dermatitis (atopični ekcem) pri otrocih, mlajših - med rinitisom in sladkorno boleznijo. Na splošno, po mnenju raziskovalcev, otroci s sladkorno boleznijo tipa 1, imajo manjše tveganje za razvoj AD, čeprav je to razmerje še ni bilo potrjeno v primerih, ko obstajajo drugi atopične bolezni.

Nedoslednost zgornjih podatkov, je očitno, mogoče pojasniti s statističnimi raziskovalne funkcije rezultati obdelave.

Glede na hipoteze "zdravja", zgodnje okužbe stimulacija spodbuja zorenje imunskega odziva in ima zaščitni učinek na razvoj sladkorne bolezni v prihodnosti kot [8, 9] in astma [10-12]. Epidemiološke študije tudi potrdilo, da okolje vpliva na razvoj avtoimunskih (diabetes tipa 1) in imunskih bolezni (AD) [13].

Pri bolnikih z astmo pokazali visoko inverzno povezavo med naravo vsebine v inzulina v krvi in ​​kortizola [14].

Kakšne so možnosti za izmenjavo "sožitja", na videz tako različne bolezni, kot sta astma in sladkorna bolezen? Najprej govorimo o primerih, ko bolnik trpi za astmo in sladkorno boleznijo tipa 1. Kot je razvidno iz študije populacijskih, tveganje astme pri otrocih s sladkorno boleznijo tipa 1, je tudi večja kot pri bolnikih brez avtoimunskih bolezni [1].

Insulina odvisna sladkorna bolezen (tip 2) prizadene predvsem starejše ljudi. diabetesa tipa 2 To se lahko pojavi tudi pri otrocih, vendar je le redko odkrijejo pri njih zaradi odsotnosti ali prisotnosti šibko izraženih znakov bolezni. Na splošno velja, med AD in tipa 2, diabetes patogenetske ni komunikacije, vendar sodoben pristop k preprečevanju vsakega od teh bolezni ima veliko skupnega, še posebej pri odraslih bolnikih, [15].

Druga možnost - iatrogeno (steroid), pojav sladkorne bolezni pri bolnikih, dolgotrajna uporaba za zdravljenje astme sistemskimi glukokortikoidi (GCS). Taka kombinirana pri boleznih, ki veljajo za redka. Dovolj je reči, da je v mednarodnem soglasju dokumentu o astmi je - Gina - komaj upoštevati možnost razvoja steroidnega diabetesa, Za razliko od splošno znanih kortikosteroidindutsirovannogo osteoporoze [16].

Končno, tako imenovani Alstrom sindrom - redka avtosomna recesivna bolezen - Opozoriti skupaj s kombinacijo astme in diabetesa pri otrocih retinopatija, debelost, senzorinevralna izguba sluha [17].

Klinika in diagnostika

Diagnozo diabetesa tipa 1 postavlja endokrinologu na osnovi teh značilnih kliničnih simptomov bolezni otroka kot poliurija in polidipsija (simptomi izginejo in ponovno pojavijo občasno). Če je diagnosticirana v čas ni določen, začne otrok, da izgubijo težo. Slabost, bolečine v trebuhu in bruhanje - simptomi ketoacidoze - lahko privede do hude dehidracije. hiperglikemija (koncentracije glukoze na tešče Zgornje 6,1 mmol / l ali 7,8 mmol / l pri 2 urah po ustnem preizkusu toleranca za glukozo) Potrditi diagnozo diabetesa tipa 1. Dodatni kriteriji: prisotnost specifičnih protiteles, zvečala raven glikiranega hemoglobina, družinska zgodovina insulina odvisni diabetes - pomagajo pojasniti diagnoze, vendar njihova odsotnost ne izključuje možnosti bolezni (strokovne komisije za diagnozo in klasifikacijo sladkorne bolezni, 1997).

kot Diabetesa tipa 2 pri otrocih in mladostnikih pojavi ponavadi asimptomatska v otroštvu, je redko diagnosticirana.

Diagnostični kriteriji za AD: družinski burdeness atopijo (BA prisotnosti, atopični dermatitis, polinoze, alergični rinitis) pozitiven allergoanamnez (navedeni sprožilci, kot pojava alergijskih simptomov ob stiku z živalmi, cvetni prah, itd ...). Pri dojenčkih z atopijskim ozadju (pogosto povezana z atopijski dermatitis), se pojavijo simptomi astme, ponavadi zaradi SARS. V vseh starostnih skupinah lahko kaže astme nočni kašelj, s fizičnim naporom sproži, [16] spremembo temperature zraka, in tako naprej. N .. Razpoložljivost BA potrjuje allergotestirovanie (pozitivne kožne teste, serološke - povečanje skupnih in specifičnih IgE protiteles).

Pri astmatikih, ki trpijo zaradi steroidnega diabetesa, je značilna huda astma, zaradi česar imajo dolgotrajno uporabo sistemskih kortikosteroidov. Medtem, takšen pristop ni utemeljena in je v nasprotju z aktualnimi priporočili za zdravljenje astme. To je že dolgo sprejeta v vdihavanje hormonsko terapijo West, kot tudi imenovanje bolnikov s hudo poslabšanje astme prednizona kratko seveda, nedvomno prispevajo k preprečevanju iatrogeno sindroma Cushing in drugih resnih zapletov, vključno s steroidi sladkorno boleznijo.

Prejemanje sistemskih kortikosteroidov visokih odmerkov ali daljših tečajih pogosto vodi k debelosti, kar lahko povzroči pacientu predispozicije za apnejo v spanju ali poslabšanje dihanja mišic [18]. Nič manj nevarna, in debelost kot pomemben dejavnik tveganja za razvoj steroidov sladkorne bolezni.

Kot je znano, je večina bolnikov z astmo dobro odzivajo na zdravljenje z inhalacijski obliki kortikosteroidi, ki pomaga vzpostaviti nadzor nad potekom bolezni [16, 19, 20]. Vendar, ~ 1-5% pri splošni populaciji bolnikov z astmo, poleg inhaliranjem velikih odmerkov kortikosteroidov, občasno potrebno peroralnih steroidov [16, 20]. Še več, v nekaterih od teh bolnikov ne more doseči želenega bronhodilatorno učinek in klinično izboljšanje, tudi kot odgovor na sprejemu sistemske kortikosteroide. Takšni bolniki se šteje, da je steroidorezistentnymi. Izraz "astma steroidorezistentnoy" je bila dana Charmichael J. tudi v 1981 g. "Steroidorezistentnaya astma - astma, pri kateri se prisiljeno izdihan volumen v 1 sekundi (FEV1) kot odziv ne poveča za več kot 15% za inhalacijsko b-1 agonista po -2-tednu so prejemali prednizona 40 mg / dan "[21]. Bolniki z velikim povečanjem FEV1, oziroma, se štejejo steroidochuvstvitelnymi.

Če izraz "steroidorezistentnaya astma" (sprememba FEV1<15% и шкалы симптомов после курса перорального преднизолона) вполне понятен, то в определении стероидозависимой астмы ясности нет, а значит, нет и четкой характеристики таких больных. По-видимому, таковыми следует считать астматиков, длительно и/или почти постоянно принимающих ГКС в высоких дозах в ингаляционной форме, а также перорально.

Preden se ugotovi, ali je treba upoštevati BA steroidorezistentnoy:

ugotoviti, ali ima bolnik astmo (preučiti delovanje pljuč, določiti indeks Tiffno);

določitev Bronhodilatacijo koeficient vdihavanju 200 mikrogramov salbutamol;

bronhialna preskus spodbujanje k oceni metaholinskim ali histamin;

oceniti pravilnost inhalacijske inhalante, skladnosti (drugi dejavniki);

bronhoskopija oceniti podatkov (karakter prolaps glasilk, raven eozinofilcev v bronhoalveolarnega izpirka podatkov citologija biopsijo za specifikacijo debeline bazalne membrane in izključitev endobronhialni tumorjev);

oceni učinkovitost zdravljenja z 2-tedenski s prednizolon z večkratno merjenje dihanja, bronhialne preobčutljivosti in skladnosti;

izključuje drugih bolezni (študija spanja ugotoviti pogostost apneje in hypopnea indeksom, 24-urno merjenje pH, test hiperventilacijo, psihološko testiranje in tako naprej. d. [18, 22-25].

Tako je primarni kriterij za diagnozo astme steroidorezistentnoy - je nezmožnost bolnika, da se odzove na 7-14 dnevni potek ustnega prednizolon v odmerku 40 mg povečanjem FEV1 za več kot 15% (ali 200 mL) od izhodiščne vrednosti. 2 tedna po prejemu prednizolon prednostni tedenski tečaj [21], vendar so pri nekaterih bolnikih vzdržuje nizko FEV1 (<50-70%) даже после приема ГКC по такой схеме. Пациенты, не чувствительные к 40 мг преднизолона, вероятно, могут отвечать на более высокие дозы. Такое предположение не вызывает оптимизма, поскольку уже не раз было доказано, что с повышением дозы ГКС при тяжелом обострении БА не удается достичь большего терапевтического эффекта [18].

Za oceno terapevtske učinkovitosti sistemskimi kortikosteroidi indeksa odzivni Bronhodilatacijski določimo z uporabo naslednje formule: [FEV1 po obdelavi - FEV1 pred začetkom zdravljenja x 100%]: FEV1 pred zdravljenjem.

Steroidorezistentnoy morajo vsi bolniki z astmo zavezujejo splošne študije, ki so priporočene v hudo astmo (pravilno oceno resnosti bolezni, radiološki in alergije podatkov farmprob, diagnosticiranje in zdravljenje povezanih patologij, izključitev alternativnih diagnoz, in tako naprej. D.).

Analiziranje klinično sliko pacientov steroidorezistentnoy BA, tuji avtorji praktično ne kažejo, da imajo tipičen sindrom Cushing ali steroidnih diabetes [23-25]. Kajti pacientov steroidorezistentnoy astme označen s hudo bolezen s pogostimi poslabšanji in bolnišnico (vključno s tistimi v intenzivnih enotah), močno zmanjšanje kakovosti življenja [23-25]. Zaradi ponavljajoče se epizode hude bronhialne obstrukcije, pogosto v razvoju ponoči, so zdravniki prisiljeni predpiše sistemski kortikosteroidi take bolnike, tudi na nadaljnje zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi v velikih odmerkih. V bistvu je to značilno za bolezen pri ženskah v starosti 18-30 let [18].

Droge z učinkom steroidosberegayuschim

Wambolt sod. Ti niso našli nobenih posebnosti v klinični potek astme steroidorezistentnoy po daljšem opazovanju 34 otrok, vendar raziskovalci so ugotovili, da je pomanjkanje bolnikov z občutljivostjo do kortikosteroidi, povezane s poslabšanjem najhujših oblik astme [25]. Po drugi avtorji [23], če jo opazujemo v enem letu pri 11 bolnikih z astmo steroidorezistentnoy vzorca z vdihavanjem B2-agonista po zaužitju 40 mg prednizolon spreminja s časom, t. E. Steroidorezistentnye steroidochuvstvitelnymi razbolje in obratno.

Čeprav je ta pojav je redek pri bolnikih z astmo, ta skupina bolnikov je povezano resen medicinski in socialni problem, saj, na primer, na njihovo obdelavo Zahodni porabila več kot 50% celotnih stroškov zdravljenja astme [20]. Če upoštevamo dejstvo, da je kortikosteroidorezistentnost značilna za bolnike z revmatoidnim artritisom in vnetne črevesne bolezni, postane jasno socialno in finančno pomen zdravljenje teh bolnikov na splošno za zdravje države.

Anti-astma zdravljenje diabetesa

Učinek osnovnih sredstev za zdravljenje astme - &beta - agonisti in sistemski kortikosteroidi - imajo na ravni glukoze v krvi, je dobro znano: ta zdravila imajo možnost za dvig ravni glukoze v krvi [26-28]. Glukokortikoidi poveča vsebnost glikogena v jetrih in spodbuja sintezo njem glukoze (glukoneogenezo). Ugotovljeno je bilo, da meglico salbutamol bistveno izboljša ravni glukoze v krvi in tudi verjetnost za nastanek ketoacidoza pri bolnikih z diabetesom [27, 28]. Druga b-agonistom - terbutalina - vpliva stopnja glukagona v adults- eksperimentalnih pogojih potrdila svojo zaščitni učinek pri pojavu nočne hipoglikemije [29, 30].

N. Wright in J. Wales proučevali učinek proti astme zdravil za hipoglikemija in sposobnost urejenost glikemije ob Otroci s sladkorno boleznijo tipa 1 [5]. Po mnenju avtorjev, je bilo 12% otrok s sladkorno boleznijo tipa 1 obravnavajo hkrati tudi z astmo: Vzeli &beta - agonista vsaj 1-krat na teden, in 11 bolnikov od 27 - in celo inhalacijskimi kortikosteroidi. Na koncu 3-mesečnega opazovanje hipoglikemija frekvenco je v skupini otrok, ki so prejemali proti astmatične drog (52% v primerjavi z 72% pri tistih, ki so trpeli samo sladkorno bolezen, str 20% nižja < 0,05). Кроме того, у астматиков с диабетом лучше удавалось контролировать уровень сахара в крови (HbA1c 8,8%) по сравнению с маленькими пациентами, страдающими только диабетом (HbA1c 9,3%). Opazili so razlike v pogostosti nočnih epizod, vključno s hudimi hipoglikemijami med skupinami bolnikov. V skupini otrok, ki so se zdravili z inhalacijskimi kortikosteroidi, se je trend povečanja incidence hipoglikemije v primerjavi s tistimi, ki niso sprejeti steroidov. Še več, bolj pogosto bolniki uporabljati &beta - agonisti, manj so zabeležili epizode hipoglikemije.

Raziskovalci ne more dati natančnega odgovora na vprašanje, ali je patološki proces opazili pri Alzheimerjevi bolezni, hipoglikemije, ali v morebitni povezavi med astmo in sladkorno boleznijo vlogo drugih dejavnikov (npr, spremembe skladnosti, raven fizične aktivnosti, vpliv, da se starši v kot otroci, in tako naprej. n.).

Na splošno je hiperglikemije šteje redek zaplet zdravljenja SCS dne. Še vedno ni jasno, kaj odmerek in trajanje uporabe kortikosteroidov pri bolnikih s sladkorno boleznijo lahko razvije steroid. Prav tako so bili pojasnjeni molekularnih odpornih kortikosteroidov, vključno pri bolnikih z astmo [20, 31].

zdravljenje

Najprej, bolniki z astmo in sladkorno bolezen, je treba upoštevati od strokovnjakov - na endokrinologu in pulmolog, allergist.

Prisotnost dveh takšnih hudih kroničnih bolezni, kot sta astma in diabetes, zahteva skrbno izbiro zdravljenja in ukrepov za preprečevanje zapletov vsake od teh patologij.

V ZDA 7 od 10 smrti povezane z boleznimi, kot so diabetes, astma, debelost [15]. Eden od glavnih razlogov je podcenjevanje dejavnikov tveganja za razvoj resnih podatkov o bolezni. Ti dejavniki, zlasti, nepravilne prehrane, omeji telesne dejavnosti in kajenje. Prvi dve od teh pogosto privede do razvoj sladkorne bolezni, ker tobaka je eden od glavnih razlogov, ki prispevajo k nastanku astme. Poleg tega, kajenje povzroča motnje krvnega obtoka in spodbuja razvoj bolezni srca in ožilja pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Sodobne raziskave potrjujejo neposredno povezavo med kajenjem in ne le na poslabšanje, pa tudi pojava astme. Kajenje pospešuje tudi diabetsvyazannyh zapleti, kot so nevropatijo in nefropatijo.

Ameriški zdravniki pozivam vse zdravnike, da aktivno spodbujanje zdravega načina življenja (telesna aktivnost, popravek prehrane, nekadilec, in tako naprej. N.) [15]. Takšen pristop bi znatno zmanjšati pojavnost astme, diabetesa in debelosti. To storite tako, izboljšanje zdravstvenega varstva, kakovost lecheniya- izvajati aktivno učenje med tistimi, s tveganjem za razvoj določenega zabolevaniya- na državni ravni, naj podprejo program za zmanjšanje dejavnikov, ki prispevajo k nastanku. V zvezi s preprečevanjem steroidov sladkorne bolezni pri bolnikih z astmo prejemajo sistemske kortikosteroide, v tej zadevi odločitev mora biti jasna: medtem ko bi bilo treba natančno preverjanje diagnozo astme pri teh bolnikih, kakor hitro je mogoče prenesti na inhalacijske kortikosteroide, v kombinaciji z drugimi sodobnimi anti-astmatični drog [(tabela). 16, 18]. Ta pristop je najbolj nežna in varna, čeprav ne v celoti odpravi potrebo po sistemskih kortikosteroidov.

To bi moralo biti mogoče, da se strogo držijo trenutnimi smernicami za imenovanje sistemskih kortikosteroidov pri bolnikih z BA.

Določitev glukokortikosteroidi per os prikazano:

Bolnike s simptomi pogosto in nenadzorovano poslabšanja astme;

bolnikih z intermitentno astmo nadzora ni pokazal visoke odmerke kortikosteroidov;

bolniki že prejemali prej peletiramo kortikosteroide za ohranjanje urejenosti astme poslabšanje ali zdravljenje težka, višje doze hormona [18].

Zelo pomembno je upoštevati osnovno pravilo: bolniki z astmo prednizolon kratkem seveda treba dajati v višini 1-2 mg / kg / dan, za največ 10 dni, s postopnim zmanjševanjem odmerka inhaliranih glukokortikosteroidov ozadja [32]. Majhnih odmerkov prednizon, se običajno uporabljajo v primerih akutne astme, niso opazili klinično pomembnih stranskih učinkih na rast kosti, bolnikovih hipofizo-nadledvične osi [33]. Ob istem času, ni za inhaliranje ali sistemski kortikosteroidi ne preprečujejo pojav strukturnih sprememb v dihalnih poteh astme vsake resnosti.

Popolnoma nesprejemljivo uporabo pri zdravljenju bolnikov z astmo deponirajo steroidov (deksametazon, kenalog, polkortolon), ker povzročajo hudo supresijo nadledvične funkcije in nezmožnost njihovega imenovanja, ki ga izmenično vzorec. Ta zdravila so najpogostejši vzrok steroidov sladkorne bolezni.

Nejasni steroidosberegayuschy učinek pri Cromones (INTA, tayled) in ketotifen (Zaditen).

Najvarnejša kortikosteroidov za otroke, nosečnice in odraslih z astmo je že dolgo priznana budezonid [34].

Suh prah Pulmicort-Turbuhaler predpišejo otrokom z astmo pri starosti 6 let, in suspenzijo Pulmicort-meglica - pacienti 1 leta. Dolgotrajna uporaba zdravila (več kot 52 tednov) pri zdravljenju odraslih in otrok z dolgotrajno in hudo tok astma gravitacijo ni povzročil zadušitvi hipofiza-nadledvične osi in spodbujati popolno odpravo sistemskih kortikosteroidov v 91% teh bolnikov [35].

J. Cena et al. steroidosberegayuschy potrdili učinek drugega razpršilcem GCS - flutikazon propionat pri zdravljenju 31 otrok (povprečna starost - 8 let) s stabilno astmo so bile razdeljene v dve skupini: pacienti 1. skupina prejela meglico flutikazon (0,5 mg / 2 ml, 2-krat na dan ), drugi - prednizolon - 1-krat (2 mg / kg / dan 4 dni [največ 40 mg], nato 1 mg / kg / dan 3 dni [največ 20 mg]) [36]. Meglica flutikazon zatreti hipofiza-nadledvična os je bistveno manj kot tabletirano prednizolon.

V zadnjih letih pa kaže zaščitni učinek UV žarkov pri pojavu Th1 uravnavanega bolezni, vključno diabetesa tipa 1 [37]. Morda, tukaj igra vlogo sintezo vitamina D v koži. Znano je, da je več kot 90% od plazemskega nivoja vitamina D proizvaja endogeno v človeku skozi kožo posledica izpostavljenosti UV žarkom [38]. Izraženo predpostavke o razmerju med zmanjšanja incidence sladkorne bolezni tipa 1 in vnosom vitamina D pri otrocih, mlajših od 1 leta [39, 40].

Sodobna medicina je utemeljena potreba po imenovanju vitamina D pri vseh bolnikih z astmo, ki prejemajo sistemske kortikosteroide in imajo v povezavi z visokim tveganjem GCS inducirane osteoporoze [16].

V zadnjih letih so poročali o novih skupin zdravil (inhibitorjev aktivnosti jedrskega dejavnika - NF-kapa B, aktivatorji PPA&gama - receptorji, itd), ki lahko vplivajo na kompleksne imunopatološke reakcije v razvoju astme, sladkorne bolezni in drugih bolezni [40, 41] ...

Tako bolniki z AD in sladkorno bolezen, je treba tako preprečevanje zapletov se lahko predhodno izvesti pravočasno korekcijski terapijo, po možnosti z največjo sprejem razen potrebujejo sistemske kortikosteroide. Da bi dosegli nadzor nad astmo in sladkorno boleznijo najpomembnejše, je treba dati takih dejavnikov, kot bolnikovi prehrani, telesni nedejavnosti, razen, boj proti debelosti in kajenju.

Ljudje, ki trpijo za astmo in diabetes, je treba nemudoma imenuje Antiasthma optimalno terapijo s pomočjo sodobne priprave se lahko uporablja tako, da omogoča manjše odmerke kortikosteroidov.

Članek je bil objavljen v reviji "obiskuje zdravnik"