Kombinirano zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2. Vloga in mesto tabletah

diabetes mellitus (SD) - skupina presnovnih bolezni, označena s hiperglikemijo, ki nastane z motnjami izločanja inzulina, inzulinski dejavnosti ali obeh faktorjev (WHO, 1999). Razširjenost bolezni pri nas in v svetu raste na račun diabetesa tipa 2. Osnova te bolezni je prisotnost obeh odpornost na inzulin, in kršitev njenega izločanja. diabetesa tipa 2 (zlasti insulina) je del tako imenovanega metaboličnega sindroma (MS), ki je visceralne debelosti, dislipidemije (povečanje trigliceridov (TG), lipoproteina nizke gostote holesterola (LDL-C), za zniževanje holesterola lipoproteinov visoke gostote (HS- HDL), hipertenzija. MS in sladkorno boleznijo tipa 2 (kot eno od njenih pojavnih oblikah), so vodilni vzrok smrti v razvitih državah Evrope in Severne Amerike. Še več, v 90. letih prejšnjega stoletja, umrljivost s sladkorno boleznijo tipa 2 neu lonno povečana. veliko število pacientov z diabetesom tipa 2 onemogočanje ali umre zaradi srčno-žilnih zapletov [1].

in danes patogeneza zapletov sladkorne bolezni tipa 2 je opredeljen v okviru mednarodnega, multicentričnih, prospektivnih kliničnih študij (dekodiranje, UKPDS, Helsinki Policisti študija, Kumamoto študija, itd), kot tudi v laboratorijskih modelov. Osnova za pojav zapletov sladkorne bolezni so odpornost na inzulin, kompenzacijski hiperinzulinemija in hiperglikemija, ki se pojavlja na prvem mestu, po obroku. Razvoj T2DM opravi več zaporednih korakih, ki je končni upadanja izločanja inzulina (sl. 1). V zvezi s tem je ena od glavnih nalog zdravljenje diabetesa tipa 2, je, da se ohrani ne samo normoglikemije, temveč tudi ohranjanje rezervnih zmogljivosti &beta - celice trebušne slinavke. Ker motnje presnove ogljikovih hidratov niso edini znaki sladkorne bolezni, hiperglikemije in insulina odpornost in vodi do vseh vrst motenj v presnovi, je sladkorna bolezen kompenzacija izvede v več smereh.

V juliju 2006, v okviru Ameriškega združenja za diabetes (ADA), razvit v sodelovanju z Evropsko združenje za preučevanje sladkorne bolezni (v EASD) soglasje, po našem mnenju, je bilo zabeleženih današnji položaj pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2 (sl. 1, 2).

Sl. 1. Značilnosti izločanja insulina in raven inzulinske rezistence na različnih stopnjah motenj metabolizma ogljikovih hidratov pri bolnikih z diabetesom tipa 2

Torej:

1. Ker diabetes tipa 2, v večini primerov, povezanih z debelostjo in inzulinsko rezistenco (IR), in nefarmakološke metode ne omogočajo, da imajo normoglikemije časa do pojava bolezni je smotrno metformina.

V prvi fazi (začetek zdravljenja) - spremembo v načinu življenja in prehrani z normalizacijo telesne teže (BW). Za učinkovito ohranjanje normoglikemije in glede na pozitiven učinek na zmanjšanje MT metforminom je prva linija zdravljenje odvisnosti od drog sladkorne bolezni tipa 2. Metformin značilnost - nizki stroški, ni nevarnosti hipoglikemije.

Znano je, da je metformin trenutno edino zdravilo bigvanid skupine. Začetek njegovih uspešnih datumov uporabe iz leta 1957 g.- zdaj opravili več kot 10.000 originalnih del, ki so se izkazali svojo učinkovitost in varnost. Glavni ukrep metformina je mogoče opredeliti kot antihiperglikemično in ne zniževanje glukoze [3, 4]. Izkazalo da metformin znižuje glukozo produkcije jetrnih celic poveča izkoristek glukoze z perifernih tkivih (predvsem mišice) in zmanjšuje obroku glikemije z aktiviranjem anaerobne glikolize v tankem črevesu in upočasnjuje črevesnega ABSORB-vanje. Ti mehanizmi omogočajo uspešno uporabo zdravila z nastopom bolezni, ki poveča proizvodnjo glukoze v jetrih je primarni vzrok hiperglikemije na tešče. Metformin vodi do blokade ključnih encimov v glukoneogenezo in glikogenolizo (piruvat karboksilazni, glukoza-6-fosfataze, itd), povečanje sinteze glikogena. Vse od naštetega vodi do zmanjšanja tešče krvni sladkor. Prav tako je pomembno, da ima metformin vpliva tudi na insulinske receptorje, kar povečuje njihovo afiniteto in poveča aktivnost kinaze in fosforilacije &podenot receptorja - beta. izboljšana tudi sintezo ključnih encimov, ki so odgovorni za translokacijo transporterjev glukozo, kar povečuje njegovo zaužil jetrnih celic, mišic in maščobnega tkiva. Zmanjšanje perifernega TS povzroči normalizacijo metabolizma in absorpcije glukoze s mišicah, jetrih in maščevju, preprečuje nastanek poznih zapletov hiperglikemije in diabetesa tipa 2.

Antihiperglikemično učinek metformina je razvidno tudi zaradi svojih dejanj v prebavnem traktu (GIT). Akti drog v črevesne sluznice, pospešuje aktiviranje anaerobne glikolize. Prejeto glukozo aktivno od hrane pretvorimo v laktat, ki vstopi v jetra in vključen v naslednjih metabolnih procesih. Pomembno je, da ima takšna akumulacija laktata nima sistemskih učinkov, je tveganje za pojav laktacidoze je skoraj ni povečala. Drug mehanizem delovanja metformina na prandialne glikemije njegov učinek na glukozo transporterjev in počasnejšim absorpcije glukoze.

Smo že omenili učinkovitosti metformina v zvezi z inzulinsko rezistenco. Metformin znižuje raven trigliceridov (za 30-45%), proste maščobne kisline (FFA) (10-17%), upočasnjuje proces lipolize.

Klinična in presnovno delovanje metformina je odrazilo potrditev med UKPDS in drugih študij [5].

Kot smo že omenili, Metformin je zdravilo izbire pri diabetikih tipa 2 s prekomerno telesno težo ali trebušne debelosti (meritve pasu / obsegu bokov (OT / OB) > 1 pri moških in > 0,85 pri ženskah, OT > 94 in 80 cm, v tem zaporedju). Zdravljenje odvisnosti od drog začne z odmerkom 500 mg (med večerjo ali ponoči), lahko največji odmerek znaša do 2,5-3 g / dan v razdeljenih odmerkih.

Zaradi kopičenja laktata pri bolnikih, ki prejemajo metformin zdravilo ni priporočljivo za uporabo v hude bolezni srca in ožilja, kot tudi osebe s hipoksijo katerekoli etiologije in disfunkcije jeter. Vendar pa je v zadnjih letih, so poročali o primerih s smrtnim izidom laktacidoze. Pogostnost laktacidoze v metforminom v povprečju 0,03 primerov na 1000 patsento let. Vsi primeri laktacidoze v zadnjih 10 letih na metforminom, povezane s kršitvijo zdravila. Tam je bil med odmerkom zdravila in razvoj laktacidoze nobene povezave. Ne smemo pozabiti, da je lahko pri starejših bolnikih zmanjšajo terapevtski odmerek zdravila zaradi upada ledvične funkcije.

Metformin kot prvi liniji zdravljenja pri zdravljenju diabetesa tipa 2 ima nekatere prednosti. Torej, v bistvu samo izboljšanje lastnih delovanja insulina pri zdravljenju te droge ne more biti razvoj hipoglikemije pogojev. V asimptomatski vsej T2DM (ne manifestacije hiperglikemijo) zahteva tudi pogosto samokontrole glukoze v krvi.

2. Po 3-4 mesecih od začetka učinkovitosti nadomestila z metforminom presnove ogljikovih hidratov, je treba oceniti raven glikiranega hemoglobina. V primerih njeno povečanje za več kot 7% ​​(kar ustreza tveganja za napredovanje bolezni makrovaskularnih zapletov in lahko vpliva na razvoj mikroangiopatije) priporočljivo okrepiti zdravljenja.

Druga faza (dodatna terapija), če zdravljenje z metforminom je priporočljivo dodati "bazalno" insulin - je poceni, izboljša parametre profil lipidov, vendar zahteva samokontrolo in povzroči hipoglikemijo, derivati ​​sulfonilsečnine (PSM) - so poceni, ampak prispevajo k telesne mase in vzrok hipoglikemija ali glitazoni - so drage, vendar ne povzroči hipoglikemijo. Če ne ciljne glikemični parametri smotrno farmakoterapiji ojačanja (sl. 1) za vzdrževanje normalne parametre presnove glukoze.

Pred letom 2007, eno od naslednjih korakov bi bilo imenovanje zdravil iz skupine tiazolidinedioni. Vendar pa je v tem času prejela podatkov o učinkovitosti in varnosti to skupino zdravil (zlasti njen predstavnik - rosiglitazon), ki silijo številne zdravnike, da opusti uporabo glitazone v sladkorne bolezni tipa 2. Do danes so ti podatki kažejo povečano tveganje za kardiovaskularne dogodke (kot so akutni miokardni infarkt (AMI) ali kroničnega srčnega popuščanja (CHF)) za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2. Ker je, kot je navedeno zgoraj, je večina pacientov z diabetesom tipa 2 umre zaradi srčno-žilnih zapletov, uporaba tega razreda je vedno bolj problematična za zdravljenje diabetesa tipa 2.

Skladno s tem lahko naslednji fazi zdravljenja so bodisi Razporeditev sulfonilsečnino derivate ali eksogeni inzulin.

Derivati ​​sulfonilsečnine - razred peroralnih antidiabetikov (TTS), ki imajo neposreden stimulativen učinek na &beta - celice trebušne slinavke. Povečana koncentracija insulina, toksičnosti glukoze zmanjšanje vodi do povečane porabe glukoze in zmanjšano glukoneogenezo tkiva. V letu 2006 v zgoraj omenjeno podlago PubMed registrirana več kot 6100 del z PSM, vključno z več kot 5000 bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Med najbolj aktivne PSM proti &beta - RV je glibenklamidu celice. To zdravilo dajemo v dozi 2.5-5.0 mg 2-krat na dan, običajno za 30-40 minut pred obroki. Videz v 90. letih prejšnjega stoletja vodil do mikronizirane oblike varnejših (minimalno število hipoglikemije), priročno (v drog za 10-15 minut pred jedjo), učinkovito (sprostitev zdravila 5 minut po razpadu) njihova uporaba pri sladkorni bolezni tipa 2. Tako obnavljanje izločanja insulina odstop PSM je zlasti mikronizirani glibenklamid, vodi k izboljšanju obroku glikemije.

Smo že ugotovil, da je patogeneza hiperglikemije pri sladkorni bolezni tipa 2 zapleten, kot monoterapija TTS ne prinaša dolgoročnih kliničnih učinek. V zvezi s tem je najbolj racionalno uporabiti kombinacijo zdravil, ki delujejo na obeh povezav patogenezo hiperglikemije - TS in izločanje motenj [6, 7].

V zvezi s tem je interes vreden nov dozirni obliki, registrirana v Ruski federaciji in že pred leti in pol. Ta fiksna kombinacija mikroniziran glibenklamid pri odmerkih 2,5 in 5,0 mg do 500 mg metformina, pod pogojem, pod Glyukovans trgovskim imenom [8, 9].

Glavne značilnosti formulacije: Biološka vsako formulacijo komponenta je enaka prostega kombinacijo metformina in glibenklamida, bolj hitro doseganje Cmax Glyukovansa glibenklamida v sestavku ob ohranjanju farmakokinetiko metformina in hitrejše mikronizirana oblika glibenklamida omogoča, da zdravila pred obrokom zaradi hitrejšega začne delovati maksimalno glibenklamida.

Zgoraj učinki gluko-Vance možno ne samo za doseganje boljših glikemični vrednosti sladkorne bolezni tipa 2, ampak tudi za izboljšanje kakovosti življenja bolnikov, poenostaviti vezje sprejel hipoglikemična zdravila. Klinične študije z Glyukovansa omogoči, da se doseže vrednosti glukoze bolje krvi pri ekvivalentnih doz ločenega zdravljenje diabetesa tipa 2 z metforminom in glibenklamidom.

Na podlagi trenutno razpoložljivih priporočil Zvezne cilj programa "diabetes", International Diabetes Federation (IDF), evropski in ameriški Diabetes Association (EASD in ADA), navedbe so pripravljene kombinacije PTS (vključno Glyukovansa) so lahko naslednji: diabetes monoterapiji neučinkovitost tipa 2 z ustnim preparatami- agresivnim med diabetesa tipa 2 s hitro Zanimiv oslozhneniy- prisotnosti relativnih kontraindikacij metformina ali glibenklamidom (manjših koncentracijah vsake sestavine lahko dosežejo lU chshih glikemični parametri) - visoka varnost zdravila, manjša obremenitev aparata inzulina v primerjavi z monoterapijo PSM.

Analiziranje lastne klinične izkušnje o uporabi ready-made kombinacije PTS, vključno Glyukovansa, je treba opozoriti, visoko učinkovitost dozirne oblike podatkov, boljše skladnosti bolnikov, prenašanju in visoko varnost.

Alternativa destinacija lahko služi PSM dodatek k metforminom "basal" insulina in insulina analoge moderno (glargin, detemir) imajo prednost pred insulinom NPH v manjši (v povprečju 30-40%) in nizke frekvence hipoglikemije (40-50%) biovariabelnosti. Išči imenovanje "bazalnih" insulina je normalizacija glukoze na tešče, ki v nekaterih primerih omogoča, da se doseže dobro nadomestilo in sladkorja po obroku. V primeru odpovedi te terapije je koristno dodati secretogenic terapiji zdravljenja (PSM), da bi dosegli tako normalne glikemije pred jedjo, po jedi in (sheme).

ugotovitve

Na osnovi učinkov lastnosti farmakodinamike o zmanjšanju glukoze v krvi (povprečje 1,5%), ni nevarnosti hipoglikemije med monoterapiji, dodatne učinke na zmanjšanje žilne dogodke in smrtnost pri posameznikih z diabetesom tipa 2, ki je metformin priporočljivo za uporabo kot prvi liniji zdravila vsej svet. Začetni odmerek mora med obrokom ali po njem (boljše zvečer) s postopnim titracije na 500-850 mg na teden začeli z 500-850 mg. Povprečna terapevtski odmerek lahko segajo 2000-2500 mg, povečati odmerek 3000 mg / dan je nepraktično. Prvi "preskus" točka učinkovitosti zdravljenja je, da normaliziramo glukoze na tešče, ki omogoča zmanjšanje postprandialne dviga glukoze v krvi. Vendar metformin ima lahko dober učinek za ves dan, da je. A., poleg zmanjšanja tvorbe glukoze v jetrih v nočnem času, zdravilo izboljša občutljivost tkiv za inzulin v vseh urah.

Metformin je na splošno dobro prenašali, da nima resnih stranskih učinkov in je tveganje za pojav laktacidoze je manj kot 1 primer na 100.000 bolnikov. S neučinkovitost te terapije je naslednji korak je lahko pridružil "bazalnih" inzulin, ki ga dviga krvnega sladkorja v mnogih primerih omejena po obroku, ali secretogenic kar skupaj z metforminom normalizirati tako glikemije po obroku in ponoči. V primeru neučinkovitosti vezja dodajanju »bazalni« insulina bo vodila k oblikovanju "ustrezen" ozadje, ki omogoča maksimalno izrabo virov preostalega insulina proizvajajo celice za ponovno vzpostavitev fizioloških veličin glikemični.

literatura

Wei M., Gaskill S. P., HaffnerS, Stern M. P. // Diabetes Care, 1998- 21 :. 1167-1172.

Beck-Nielsen H., Groop L.C. // J. Clin. Invest, leta 1994 94 :. 1714-721.

Wei M., Gaskill S. P., HaffnerS, Stern M. P. Vpliv sladkorne bolezni in stopnjo glycae-mia na vseh vzrokov in umrljivost zaradi srčnožilnih // Diabetes Care, 1998- 21 :. 1167-1172.

Dailey G. E., Mohideen P., Fierdorek F. T. // Clin. Tam. 2002- 24: 1426-1438.

UKPDS vozila (UKPDS 49). JAMA, 1999- 281: 2005-2012.

Marena S., Tagliaferro V., Montegrosso sod. // Diabet. Metab, leta 1994 20 :. 15-9.

Nagi D. K., Yudkin J. S. // Diabetes Care, 1993- 16 (4): 621-629.

terapija DeFronzo R.A. Farmakoterapevtska za sladkorno boleznijo tipa 2 // Ann Intern. Med. 1999- 131: 281-303.

Gregori F., Ambrosi F., Manfrini S. et al. // Diabet Med, 1999- 16 (12) :. 1016-1024.

Članek je bil objavljen v reviji lečečega zdravnika