Izkušnje pri uporabi zdravljenja z insulinom črpalke pri otrocih in mladostnikih z diabetesom tipa diabetesa 1

Sladkorna bolezen tipa 1 je ena izmed najpogostejših endokrinih bolezni v otroštvu. Doseganje stabilnega nadomestilo za to patologijo, ki je ključ za zmanjšanje pojavnosti zapletov in poveča življenjsko dobo

Diabetes tipa 1 (sladkorna bolezen tipa 1) ostaja eden najpogostejših endokrine bolezni otroštva [1, 2]. Doseganje stabilnega nadomestila za navedeno patologijo je ključnega pomena za zmanjšanje pojava komplikacij in povečano življenjsko dobo, ki je možna le v zamenjavo ustreznega zdravljenja z insulinom [1, 3].

Cilj: oceniti vlogo terapije insulinsko črpalko za pri doseganju nadomestilo za diabetes tipa 1 pri otrocih različnih starosti.

Materiali in metode

Študijska skupina - pacienti z DM tipa 1 (n = 36) v starosti od 5 do 18 let (povprečna starost 13,3 ± 3,04 let), ki prejemajo kontinuirano infuzijo podkožna insulin (NPII) z insulinom DOSER - črpalka. V skladu z merili za vključitev Ta skupina je bila sestavljena bolnikov s trajanjem bolezni od enega leta do 10 let (5,4 ± 3,4 let) in trajanje insulinski terapiji črpalka od 3 mesecev do 2,5 let (povprečno 1,2 ± 0,7 let). Kot je bilo že nameščen insulin odmerjanje pri bolnikih črpalko Accu-Shek duh (Roche Diagnostics GmbH, Nemčija). Prevajanje bolniki, ki se zdravijo insulinsko črpalko je bila izvedena v bolnišnici. Režija črpalka v vsakem primeru pred tem pa je tri dni izobraževanja za posameznega bolnika in / ali njegovih staršev nosljivi upravljanje razpršilnik. S prehodom na nov način zdravljenja z insulinom je kombinacija insulini pri vseh bolnikih nadomesti s konstantno subkutano infuzijo insulina le hitrodelujoči (v koncentraciji 100 IU / ml) v 24 oseb (66,7%) smo uporabili NovoRapid ™ (Novo Nordisk, Danska), pri 12 oseb (33,3%) - Humalog ™ (Eli Lilly, ZDA).

Analiza Insulin Pump Učinkovitost je bila izvedena s pomočjo kliničnega in presnove kontrolni podatki: ocenjene dnevne kazalniki glikemije, HbA1c in hipoglikemijo frekvenčni ketoatsidoticheskaya sostoyaniy- dnevniki patsientov- self-raziskava zarez (predvsem načini za doziranjem inzulina, raven socialnega prilagajanja bolnikov).

Statistična analiza je bila opravljena s pomočjo Statistica 6,0 programa. Kvantitativne indeksi zastopali M + S (aritmetična sredina, standardna deviacija). Primerjava dveh količinskih kazalnikov v različnih skupinah smo izvedli z uporabo testa Mann-Whitney. Razlike so bile upoštevane statistično značilne pri p < 0,05.

Rezultati in diskusija

Glavna indikacija za začetek NPII bolnikih študijske skupine služila kot presnove nestabilnost. Glede na terapijo okrepljenega z insulinom je bilo 75% bolnikov, ki so študirali v stanju dekompenzacije presnovnih procesov. Na splošno je raven glikiranega hemoglobina 9,1 ± 2,6%. Pri 5 otrocih (16,7%) je bila odkrita visoka občutljivost na insulin (bila potreba po insulinu &le- 0,4 E / kg / dan). Antidiabetičnimi reakcije (dnevni in pogosto dnevno, 3-4 krat na teden, nočni prizori) je povzročil spremembe v metodi zdravljenja z insulinom pri treh bolnikih. V 17 oseb NPII postalo potrebno zaradi rednih športnih dejavnosti z intenzivno telesno aktivnost.

Ko doseže glikemični ciljev smo ocenili načine variabilnosti dovajanje insulina, odvisno od starosti, in zato so bili vsi bolniki razdeljeni v tri skupine: prvi so bili otroci iz vrtca in osnovne šole starosti (n = 6), drugi - bolniki šoloobveznih ( n = 10), tretji - mladostniki od 13-18 let (n = 20). Demografske značilnosti bolnikov so predstavljeni v tabeli.

V kazalcev prvi skupini glikemične (pred in po obrokih) čez dan (glede na samostojno dnevnikov) so: min - 3,8 ± 0,25 mmol / L, maksimalno - 9,0 ± 1,0 mmol / l. V drugi in tretji od svojih starostnih skupinah enak indeks v razponu od 3,8 ± 0,89 12,2 ± 3,5 mmol / l.

Pri majhnih otrocih, je bilo razmerje med bolusa in bazalnih odmerkov insulina ves dan 3: 1, kar pomeni, da je nizko povpraševanje v oskrbi ozadju insulina. Dokaz za to je prisotnost obeh profilov bolnikov časovne intervale trajanju 1-2 ur z nič dobavni insulinom. V tej skupini je povprečna Bazalno stopnjo dajanja 0,14 ± 0,04 U / uro (2,85 ± 0,35 U / dan). Poustvariti podobni ravni ozadja insulinemia z več injekcijami inzulina v teh otrok je bilo zelo težko in zahtevajo pogostejšo glukoze v krvi self-nadzor, in dodatne obroke pred spanjem, da se prepreči hipoglikemične pogoje, ponoči in zgodaj jutranjih ur. Termini in predpubertetni dobi puberteta, označen s sproščanjem v krvi velikega števila contrainsular hormonov, pri večini bolnikov s sladkorno boleznijo, ki uporabljajo konvencionalne terapije, so povezane z izrazitimi nihanji vrednosti glukoze v krvi čez dan [1, 3]. Kot je razvidno iz zgornje analize, uporaba insulinska terapija črpalka s prevlado bazalnih krmnega bolusa nad 5-8% daje bolnikih 2. starostna skupina bistveno zmanjša amplituda nihanja je glukoza zdrob in prepreči "dawn fenomen". V 83% način hranjenja mladostniki bolusni prevlada nad bazalni za 1,5-krat, kar je posledica na eni strani, povečano fiziološko potrebo po insulinu se v hrani, na drugi strani - spremembe statusa hranil z dnevnimi dodatnih obrokov.

Programiranje bazalno profil posameznega bolnika je bil izveden po standardnem postopku s kombinacijo različnih časovnih slotov po dnevnih sprememb občutljivost za insulin [4]. Pri majhnih otrocih je število takih intervalih, ne presega tri, in Bazalno stopnjo insulina čez dan je nekoliko spreminjala od 0,1 do 0,2 U / h. V šolskem starosti potrebujejo otroci in mladostniki ozadje za insulin je bolj spremenljivo. V starostni skupini številčnim povprečjem bazalnih intervalih posamičnih povečal od 3 do 8-krat, razlika med vrednostmi minimalnih in maksimalnih bazalnega povprečju 0,35 ± 0,23 U / h (0,1-0,8 E / uro ). V tretji osmih starostna skupina ostala profil insulina ima distribucijsko vzorec dvojno valovne dolžine (z zmanjšanjem občutljivosti na inzulin zjutraj (2.00-8.00) in zvečer (17.00-21.00) hours- razlike med vrednostmi minimalnih in največ bazalnega krme v povprečju 0,5 ± 0,29 U / h.

Analiza ozadja za krmljenje grafe za en dan so pokazali, da podnevi (7.00-22.00) za bolnike v vseh starostnih skupinah zahteva 20% več insulina, kot ponoči (22.00-7.00), kot je prikazano na sl. 1.

Sposobnost za prilagoditev bazalnih insulinemia dni dovoljene za bolnike način telesne aktivnosti bistveno razširiti. Od skupnega števila bolnikov, 17 oseb (47,2%), ki so jih povzeli razrede v različnih športih (namizni tenis, plavanje, trap streljanje, biatlonskih, odbojka) in plesne sekcije. 90% študentov, ki uporabljajo insulinsko črpalko, dobil priložnost, da sodelujejo v večjih skupinah v pouku telesne kulture. Da bi se izognili hipoglikemiji med športnimi aktivnostmi 20 (55%) je bila uporabljena za začasno onemogočiti funkcijo, se je preostali bolniki v tem obdobju določi začasni bazalno stopnjo z zmanjšanjem dovajanje insulina na 30-80% od originala.

Izračun bolus odmerka za vsakega bolnika posebej, izvedenih na podlagi števila porabljene ogljikovih hidratov (HE), potreba po insulinu 1 XE, občutljivost za insulin faktor (SF). V starejša skupina "insulinski živilo odmerek" povprečna zajtrk - 1,6 ± 0,4 ie / 1 Xe kosilo - 1,5 ± 0,5 ie / 1 Xe večerjo - 1,3 ± 0,5 U / 1 Xe. Povprečna starost filter za glavne jedi zahtevajo manj insulina: zjutraj - 0,9 ± 0,5 ie / 1 XE podnevi - 0,76 ± 0,4 ie / 1 HE večer - 0,7 ± 0,29 U / 1 Xe. Pri majhnih otrocih, se je pokazala tudi rahlo povečanje povpraševanja po "insulina hrane" v prvi polovici dneva (0,8-1,2 U / 1 HE) v primerjavi z večernem času dneva (0,3-0,8 U / 1 XE ). Ta porazdelitev bolus krma podnevi je primerljiva s fiziološko (obroku) izločanja insulina ritma.

Analiza podatkov kaže, dnevnike samospoštovanja (v NPII ozadje) pri večini bolnikov z načeli dobre prehrane. Vendar pa trije najstniki po spremembi načina poroda insulina zavestno opustila nobenih prehranskih omejitev sploh na podlagi tega, da je sprememba v načinu življenja in sposobnost, da se hitro normalizirati ravni glukoze v krvi zaradi neboleče uvedbi dodatnega bolus.

Da bi zagotovili oskrbo z insulinom bolus 85% bolnikov, ki so stalno uporabljajo samo standardne / normalno bolus. Druga dostavna bolus spremembe uporabljajo manj "kvadrat" bolus uporablja samo 5 ljudi (le ena od njih vsak dan, in počitka s frekvenco 1-2 krat / mesec) - "več valovnih dolžinah" možnost - 3 oseba (vsakodnevna uporaba en petletni bolnika, s frekvenco 3 -4-krat na teden - dve najstniki).

Zato analiza je pokazala, da je dodatna kapaciteta črpalke, poleg standarda, ne uporabljamo več kot 30% bolnikov. V tem primeru, samoupravljanje fanfare, vključno z nadomestitvijo infuzijskega sistema, je bila izvedena le predstavniki starejši starostni skupini (83%), ostali bolniki redno nudi pomoč staršem (predvsem mater).

Uporaba minimalni nabor funkcij zaradi insulina razpršilnik pogosto nevednosti uporabnikov vseh funkcij naprave, kot tudi strah (predvsem starši) pojav državne iz dekompenzacije. pri 7 bolnikih (19,4%) so opazili manifestacije ketoatsidoticheskaya navaja, s frekvenco 2-3 krat v obdobju uporabe terapiji insulina črpalke - je treba omeniti, da je v intenzivni negi v bolnišnici na resnosti stanja potrebujejo le tri izmed njih. V polovici primerov so bili vzroki dekompenzacije napake v namestitvi infundiranje sistema / kanilo: Bend igla prezgodnja zamenjava sistem, ki presegajo času dovoljenega delovanju, katetra okluzije. Preostali ketoacidoza epizode so zaradi dodajanja sočasna (najbolj dihal) bolezni.

Če želite prilagoditi dejanski hiperglikemije (pred obrokom ali čez dan, neodvisno od moke) inzulinske senzibilnosti faktor (SF) je bila izračunana za vsakega bolnika v skladu s členom 1800. Pri bolnikih starejših starostnih skupinah in sekundarni aktivna komponenta podnevi ostaja v bistvu nespremenjena in v povprečju 3,28 ± 1,81 in 6,75 ± 3,38 mmol / l oz. Pri tem bolniku, redno izvaja, občutljivost na insulin koeficient vrednost je 2,5-krat večja od tiste navedene njihovih vrstnikov neusposobljeni (p = 0.023).

Pri majhnih otrocih zaradi večje občutljivosti tkiv na inzulin SF čez dan gibala od 7,5 ± 3,7 mmol / l v prvi polovici dneva do 8,6 ± 2,5 mmol / l v večernih in nočnih urah. Uporaba popravek korak glikemije majhen odmerek inzulina (0,1 U), je ta kategorija bolnikov prenehalo biti ogrožena z razvojem hude hipoglikemije.

Huda hipoglikemija je bila zabeležena enkrat v enem bolniku, stari 6 let po začetku NPII aplikacij. Pogostnost pljučnih hipoglikemičnih reakcij (neyroglikopenicheskih podobam) zaradi nizke stopnje intenzivnosti nenačrtovanih telesne aktivnosti v celotni skupini zmanjšal za 30% na 1,7 epizode / 1 bolniku / teden.

NPII omogoča bolnikom, da se hitro odzivajo na spremembe v ravni glukoze v krvi in ga hranite v ciljnih vrednosti, kot je razvidno iz dinamične spremembe v HbA1c vrednosti (sl. 2).

V prvih 3 mesecih insulinsko črpalko glikiranega hemoglobina indeksa zmanjšala za 17% glede na osnovno linijo (od 9,2% do 7,6%, p = 0,03). V kontroliranih študij dirigiranja pri 76,5% bolnikov lik ustreza ravni sredstev za presnovo ogljikovih hidratov (povprečno 7,4 ± 1,1%) za naslednjih 15 mesecev. Izboljšanje cilj HbA1c naslednje kontrolne točke študije (18 mesecev) na 8,3%, najverjetneje zaradi zmanjšanja stopnje nadzora nad njihovo boleznijo.

ugotovitve

Uporaba zdravljenja insulinsko črpalko od študijske skupine stekel k izboljšanju kliničnih in presnovnih parametrov. Raven glikiranega hemoglobina znižala za 9,2% na 7,6%.

V simulaciji posameznih shem NPII je treba upoštevati bolnikovo starost. V šoloobveznih otrok prevladujejo osnovne odmerkom inzulina pri predšolskih otrocih in mladostnikih - bolus.

Uporaba insulina DOSER otrok z visoko občutljivost na inzulin lahko zmanjša tveganje za pojav hipoglikemije za 30%.

Ta način zdravljenja z insulinom zagotavlja večjo svobodo izbire telesne aktivnosti- poenostavlja nadzor nad sladkorno boleznijo, otrocih in mladostnikih so aktivno sodelujejo v športu.

Standard usposabljanja za tri dni ni dovolj, da bi razvili celotno paleto funkcij črpalke, ki ne zahteva dodatno usposabljanje uporabnikov in razvoj posebnih programov za otroke in mladostnike na terapijo insulinsko črpalko.

literatura

Dedkov II Sladkorna bolezen pri otrocih in mladostnikih. M:. Vesolju Publishing, 2002. 392 str.

Insulin črpalka za zdravljenje sladkorne bolezni pri otrocih in mladostnikih: Toolkit za Zdravniki / Ed. dedki II. Moskva, 2008. 39 str.

Danne T., Aman J. Schober E. s sod. Primerjava po obroku in predprandialno dajanje insulina aspart pri otrocih in mladostnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 // Diabetes Care. 2003. Vol. 26. Suppl. 8. P. 2359-2364.

Philip M., Battelino T., Rodriguez H. et. al. Uporaba terapije insulinsko črpalko za v pediatrični starostni skupini: soglasje izjavo Evropskega združenja za Paedietric endokrinologijo, je Lawson Wilkins Paedietric endokrinih društva in Mednarodnega združenja za Paedietric in mladostnikov Diabetes, American Diabetes Association in Evropska zveza za potrdila študija Diabetes (izjave Consensus) // Diabetes Care. 2007. № 30 (6). P. 1653-1662.