Diabetične nefropatije pri bolnikih z diabetesom tipa 1

GI Sivous, MD, Ph.D.

RMAPO, Moskva

Klinično očitna Nam v otroštvu, je redek, vendar od začetka bolnikov puberteti pogosto razvijejo ne samo UIA, vendar proteinurija v kombinaciji z zmanjšano funkcijo filtracije ledvic. Vzroki za poslabšanje delovanja ledvic, v nekaterih avtorjev puberteta povezana z znatno povečano raven rastnega hormona in spolnih steroidov in tudi do poslabšanja presnove.

V zadnjih letih je bilo v literaturi široko razpravljalo hemodinamske teorijo razvoja in napredovanja DN. Po R. Zatz in B. Brenner, različne hormonske in presnovne spremembe, ki se pojavijo s sladkorno boleznijo, povzroči izrazitejše vazodilatacija mikrocirkulacije motnje in renalne intraglomerular hemodinamika. Povečana hitrost glomerulne filtracije (GFR), večina avtorjev menijo zgodnje markerja okvare ledvic pri diabetesu tipa 1. Trenutno obstaja prepričanje, da je vodilno vlogo pri izboljšanju hitrosti glomerulne filtracije v Bolniki s sladkorno boleznijo Ima visok gradient intraglomerular hidrostatičnega tlaka.

V sedanjih raziskovalcev odrskih, ki temeljijo na morfološke in funkcionalne raziskave v razvoj DN pet stopenj.

Prva faza NAM - akutno hipertrofije in hyperfunction - razvije kmalu po manifestacija diabetesa. To je značilno povečanje velikosti in ledvic glomerula, po funkcionalnih motenj skupaj v obliki povečane glomerularne filtracije in ledvični pretok plazme.

Druga faza Nam - normoalbuminuricheskaya - značilen pojav nespecifična strukturne poškodbe glomerulov. Morfološke spremembe so izražene z zadebelitev bazalne membrane kapilar, mezangijskim širitev matriko, ki se začne hyalinosis ledvičnih arterij. GFR in ledvični pretok plazme (PP) pri tem koraku Vietnam ostala povišana ali ustrezajo običajni. izločanje albumina doseže okoli 10 mg na dan. Pri bolnikih, ki kasneje razvila vztrajno proteinurija, vsako leto poveča albuminsko izločanje v urinu za približno 20%. Zgornjo mejo normalnega povprečja - 20 mcg / min ali 30 mg / dan - pri teh bolnikih dosežemo po petih letih od začetka diabetes.

Nam Tretja faza - naprej ali implicitno - označen s povečanjem morfoloških sprememb bazalne membrane kapilar (BMC) in mezangiju in pojavom mikroalbuminurijo (urinary albumin cene izločanje 30-300 mg / dan). Po C. Mogensen, urinske albumina izločanje nad 50-70 mcg / min proteinuric pa znamenje stopnjo razvoja v naslednjih 10 letih, 80% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 in 22% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Ta raven Mau odraža globino morfoloških sprememb v glomerulov ledvic, in se šteje, da je slaba prognostični.

Nekateri avtorji so ugotovili, okvarjeno ledvično tubulno funkcijo v začetku fazi DN. Najbolj obetavna metoda za odkrivanje cevastega škode - določanje encimske aktivnosti urina, zlasti Organski specifičnih encimov.

Mau presejalne metode so različne. Predlagane več načinov za pridobitev vzorcev urina: zbirko dnevno zbiranje urina nočne urina, določitev razmerja albumin / kreatinin v vzorcu zgodaj zjutraj urina. Večina raziskovalcev na mau pregledu raje opredelitev razmerja albumin do kreatinina v začetnem delu jutranjega urina, zaradi dejstva, da je ta ukrep zelo korelaciji s stopnjo izločanja beljakovin na dan. Druga možnost je, da lahko predlagamo noč ali dan zbiranje urina. Preiskovanje albumina v urinu na dan - to je najbolj natančna metoda.

Bistveno je, da so bili rezultati dveh ali treh definicij za obdobje od enega do treh mesecev pozitiven. Presejanje za mikroalbuminurijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo je priporočljivo vsaj enkrat na leto.

Nedvomno pomembno vlogo pri napredovanje diabetične okvare ledvic igra hipertenzijo. Kot pri vseh bolnikih v fazi hude DN že moten avtoregulacijo mehanizem tonskimi glomerulnimi aferentnih arteriol, nato pridružil hipertenzijo neopazno prenaša na glomerulne glomerulnimi plovila, zaostruje obstoječe intraglomerular hipertenzijo.

V odsotnosti intenzivnega zdravljenja predkliničnih oblik Nam izrazil nefropatija razvija. V tem koraku, označen z naslednjimi značilnostmi: proteinurijo (običajno nespremenjena pri urinskega sedimenta), hipertenzije, zmanjšano GFR, RPF, videz otekline in povečanje koncentracije sečnine in kreatinina v serumu s sledečo tvorbo kronične ledvične odpovedi.

Študije so pokazale, da pomanjkanje sredstev za bolezni, visokega krvnega tlaka in morda visoko proteinsko vnosa prehransko dejavniki tveganja za razvoj progresivne poškodbe ledvic pri sladkorni bolezni.

Po eksperimentalnih in kliničnih opazovanj, terapija intenzivnejše insulina (Ne manj kot tri mesece), vodi k normalizaciji ledvic velikosti in obnovo ledvičnih hemodinamskih pri bolnikih z diabetesa tipa 1.

Kot želeno merilo sredstev za presnovo ogljikovih hidratov v diabetes zdaj sprejeta glikiranega hemoglobina HbA1c, enak 7.0-7.5%, ampak da bi dosegli tako izvajanje je zelo težko, še posebej pri otrocih in mladostnikih z labilno potek bolezni, in to je posledica, da je treba uvesti prakso drugimi načini zdravljenja poleg trdega kontrola glukoze v krvi.

V zadnjih letih, veliko zanimanje med raziskovalci je uporaba antihipertenzivnih zdravil pri zdravljenju DN.

Več kot tri desetletja pri zdravljenju hipertenzije, kongestivnega srčnega popuščanja, Nam uporabo angiotenzinske konvertaze ACE. Trenutno je večina raziskovalci menijo, da je to razred zdravljenja NAM droge zelo progresivna metoda [3, 5, 8]. Glavno mesto lokalizaciji tkivno angiotenzinske konvertaze (ACE) je žilnega endotelija. Do nedavnega smo predpostavili, da se reakcija med renina in angiotenzina I, ki vodi do sinteze močan vazokonstriktor angiotenzin II, se pojavlja samo v obtoku krvi. Vendar pa so nedavne študije pokazale, da je angiotenzin I se proizvaja tudi lokalno v samih ciljnih organov, kot so srce, možgani, ledvica, ki vodi k oblikovanju koncepta tkiva sistema renin-angiotenzin (RAS).

Povečanje stopnje angiotenzina II pri bolnikih z diabetesom mellitusom, označen s številnimi raziskavami, lahko predstavlja razvoj različnih škodljivih postopkov, zlasti zvišan tonus pretežno efferent arteriolah da, verjetno zaradi prisotnosti v steni efferent arteriol veliko število receptorjev za angiotenzin II [ 14], ki pospešuje tvorbo znotrajledvičnega hipertenzije.

ACE igra pomembno vlogo pri regulaciji različnih biološko aktivnih sistemov. Njegovo glavno lokalizacijo je endotelij pljučnih kapilar ter parenhim ledvic, srca, nadledvičnih žlez in drugih organov [4]. Zaradi blokada encimskega inhibitorja ACE angiotenzin-konvertaze je povečan renina, angiotenzina I zmanjšanje angiotenzina II, aldosteronski blokada uničenje bradikinina. Poleg tega je dokazano, da inhibitorji ACE aktivirati prostaglandini žilno steno in imajo neodvisno dejanje vazodilatacijsko. Bolezni učinki inhibitorjev ACE se kaže kot sposobnost, da se popravi tako sistemske in hemodinamske Intrarenalna ohranja hitrost glomerulne filtracije, poveča pretok krvi skozi ledvice in znižanje krvnega tlaka.

Trenutno več kot 50 razvitih droge ACE inhibitorje, vključno s posameznimi dve skupini. Prvi od teh - esterofitsirovannye prekurzorje ACE inhibitorjev, ki se pretvori v aktivno obliko s prehajanjem skozi mukozitisa gastrointestinalnega trakta, jeter, CNS. Ta skupina vključuje enalapril, ramipril, perindopril, kinapril, benzapril, cilazapril sod. Inhibitorji ACE pomenijo sekundo vsebuje sulfhidrilne skupine in neposredno zavira angiotenzin konvertirajočega encima. Ti vključujejo Kaptopril, eofinopril in drugi.

V zadnjih letih se je patogeni utemeljitev zaviralcev ACE pri bolnikih z DN. Nekateri avtorji večkrat poudaril korelacije med ledvičnih učinkov zdravil te skupine in zmanjšanje sistemskega krvnega tlaka [8]. Ti podatki kažejo, da je učinek zaviralcev ACE na delovanje ledvic lahko povezano ne le z zmanjšanjem krvnega tlaka, ampak tudi vpliva na lokalne dirke. V zvezi s tem je bilo možno uporabljati droge v tej skupini za zdravljenje bolnikov v predkliničnih fazah DN, ko je krvni tlak manjši od normalnih vrednosti.

Različni preparati ACE inhibitorji skupin nimajo enakega sposobnost, da prodrejo v tkivo, ki ima lokalne RAS, zlasti v ledvicah. Vprašanja o izbiri zdravila, odmerek in trajanje zdravljenja so razpravljali na dan. Tako je v skladu z literaturo, na lizina analogno enalaprila - lizinopril, blago ledvično učinke [21, 22], medtem ko ima enalapril maleat močno inhibitorno aktivnost na ledvično tkivo, je bistveno večja od aktivnosti kaptoprila.

Vendar pa je v tem času se je izkazalo, ne samo koristi zaviralcev ACE v primerjavi z drugimi antihipertenzivi, ampak tudi njihove omejitve. Domneva se, da je akumulacija v pljučih substance P podlaga suh kašelj pri 10-15% bolnikov, zdravljenih z zaviralci ACE, ki pogosto povzroči prenehanje zdravljenja v skupini.

Študije nasprotujoče si rezultate mesecih ACE inhibitorjev vpliva na izločanje beljakovin pri bolnikih z DN nastali iskanje gensko odločno občutljivost na različnih razlogov ta drog farmakoloških skupin. To je praktično zanimivi, ker večkrat v različnih populacijah ugotovili zvezo med genski polimorfizem ACE (angiotenzin Convertin enzima) in učinkovitosti različnih zaviralcev ACE, se sedaj pogosto uporablja kot reno- in kardioprotektivno terapijo.

Polimorfizma tipa I / D ACE gen, čeprav je v nekodiran regije gena na nek način vplivajo na koncentracijo in (ali) aktivnost zaviralcev angiotenzinske konvertaze [18, 29]. Opazovano razmerje med genski polimorfizem ACE encimske koncentracije kodiranega z njimi in klinične učinkovitosti zaviralcev ACE spodbuja iskanje novih učinkovitih sredstev renoprotective pri bolnikih s škodljivimi izvedbene primere genotipih, ki bo Individualizirati terapija pristopi k Vietnam in bolj stvarno predpisujejo izbranimi zdravili.

Nov pristop k aktivnosti zaviranje PAC pri bolnikih z esencialno hipertenzijo in DN povezano z antagonisti angiotenzina II ali tipa angiotenzin II receptorja 1 (AT1). Kot z zaviralci ACE, blokatorji AT1, angiotenzinskih receptorjev povzroči periferno vazodilatacijo in zavirajo pretirano RAS aktivnost v obtoku krvi in ​​tkivih. Vendar pa je ta skupina zdravil ima več pomembnih prednosti - visoko specifičnost in boljšo toleranco. V klinični praksi uporabimo samo selektivnih zaviralcev angiotenzinskih receptorjev nepeptidne AT1, učinkovito, kadar dajemo dolgo in ob izrazito antihipertenzivi učinek. Trenutno je znano že več kot 10 takih zdravil. Nekateri od njih ima farmakološko aktivnost sami ali se aktivira po daljšem metabolno pretvorbo v jetrih, v drugih pa so AT1 receptorjev angiotenzina (losartan, tazortan) najbolj aktivni metaboliti značilno bolj izrazit učinek kot zdravil samih.

Neposredno mehanizem farmakološki učinki zaviralcev AT1 angiotenzinskih receptorjev, ki je povezana z učinki oslabljenimi angiotenzina II in angiotenzina III, ki se izvajajo z AT1 receptorjev angiotenzina: Zmanjšanje arterijskih vazokonstriktsii- intraglomerular zmanjšanje hidrostatičnega tlaka zmanjšanje izločanja aldosterona, arginina-vazopresina, endotellina-1, norepinefrina. Z nadaljevanjem zdravljenja z blokatorji iz AT1 angiotenzin-receptorjev naglušne proliferativnih učinkov angiotenzina II, aldosterona, arginina-vazopresina, endotellina-1, norepinefrina proti kardiomiocite in gladkih mišičnih celic žilne stene, fibroblastov, mezangiju celic. Neposredni farmakološki učinki zdravil iz te skupine so povezani z reaktivnim hiperaktivnih PAC pod blokada AT1 angiotenzinskih receptorjev, skupaj z dodatnimi stimulacijo AT2 - AT3, -AT4 - AT3 receptorje. Ledvice so ugodni učinki povezani z obema blokade AT1 receptorjev in stimulacijo AT2 receptorje. Tako blokada angiotenzin efferent AT1-receptorja (eferentna) živčna glomerulnimi arteriol zmanjšuje hidrostatičnega intraglomerular tlak, stimulacija AT2 receptorje v dovodnih in efferent arteriol skupaj s povečanjem efektivni ledvični pretok plazme. Glede na podobnost učinkov ledvičnih adrenergičnih receptorjev, receptorjev angiotenzina receptorje AT1 in zaviralcev ACE, lahko sklepamo visoke blokatorji učinkovitosti, angiotenzina AT1 receptorje pri zdravljenju Republika.

Od poznih 90-ih. XX stoletja. To izvedli številne študije, v katerih so študirali učinkovitost in varnost AT1 blokatorjev, angiotenzinskih receptorjev pri bolnikih z DN. Večsrediščna, s placebom kontrolirana študija RENAAL (Znižanje končnih točk v odvisnega diabetes mellitus z angiotenzin II-antagonistično losartan) je bil namenjen za renoprotective dejanja losartana pri bolnikih z DN 1513 in diabetesom tipa 2 (751 pacient prejel losartan 50-100 mg / dan in 762 bolniki - placebo). Preliminarni rezultati so pokazali, da je pri bolnikih z diabetesom tipa 2 in vključitev Nam v standardnem antihipertenzivnega losartana zdravljenje zmanjša splošen pojav stranskih učinkov izidov (podvojitev osnovna raven kreatinin razvoj končne ledvične odpovedi in smrti) za 16% (p = 0.024), zmanjšano potrebo po kronično dializo in transplantacija ledvic za 28% (p = 0.002), zmanjšana celotna incidenca smrti in KOL za 20% (p = 0,010) v primerjavi z izhodiščem znižala stopnja proteinurije za 35% (p = 0,0001), tveganje hospitalizacija za neuspeh rdechnoy za 32% (p = 0.005) pri bolnikih, zdravljenih z losartan v primerjavi s placebom. Tako je pokazala ta študija prepričljivo izražena renoprotective učinkom blokator, angiotenzin AT1 receptor, medtem ko nam. Rezultati drugih dolgoročnih, s placebom kontroliranih študij o učinkovitosti AT1 adrenergičnih receptorjev, angiotenzina receptorjev pri bolnikih z DN bodo znani v naslednjih nekaj letih.

Članek je bil objavljen v reviji lečečega zdravnika