Diabetična noga: epidemiologija in družbeno-gospodarski pomen problema

Diabetični ulkusi stopala so grozeče zaplet sladkorne bolezni pogosto vodi do amputacije. Za zmanjšanje vladne stroške, povezane z upravljanjem sladkorne bolezni stopala, rehabilitacije in socialne pomoči, da jih je treba izvajati posebne programe za preprečevanje nastanka razjed stopala pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

IV Guriev - Dr., izredna profesorica, Oddelek za endokrinologijo in diabetologije Ruske medicinske akademije podiplomsko izobraževanje Ruske federacije

I.V. Gourieva, cand. o Med. Sci., Assogiate profesor, Oddelek za endokrinologijo in diabetologije, Ruski medicinski akademiji za napredne medicinske študije, Ministrstva za zdravje Ruske federacije

Pzadnje desetletje dvajsetega stoletja je zaznamoval hiter razvoj diabetologije. Še posebej za Rusijo smiselna je izvajanje učnega sistema vodenja kronične bolezni, ki je neločljivo povezan z zgodnjo diagnozo in preventivno zdravljenje zapletov sladkorne bolezni (DM).

skupaj z diabetična Očesne poškodbe in ledvice pomembno problem diabetična noge. To je splošno znano, da je sladkorna bolezen ni "okluzivno bolezen majhnih plovil"Poleg tega je zanikal vodilno vlogo pri sprožitvi razvoj mikroangiopatije diabetična razjede noge [1]. Ključni dejavniki, ki vodijo do poraz nog pri sladkornih bolnikih periferna nevropatija in aterosklerotične lezije glavnih arterij spodnjih okončin.

Stopalo je glavni del človeškega telesa, ki opravljajo funkcijo podpore in gibalne vpletena v dejanja, tako da kombinacija žilnih in živčnih patologije, povzročene z diabetesom, zlasti stopalo je predmet različnih poškodb.

Več kot 50% poškodb poškodb izzove čevelj stop. To še enkrat potrjuje pomen izvajanja programov preventivnih izobraževalnih in uporabo posebne ortopedske čevlje in dodatne elemente za preprečevanje stopala lezij in recidivov.

Mehanski faktor igra pomembno vlogo v etiologiji večine diabetična stopala razjede (gl. sliko). Mehanizem poškodbe je značilno: noga deformacije (ti prsti in poravnano Hammer vodje metatarzalnem kosti) v kombinaciji z senzomotorične nevropatijo povzroči povečanje ponavljanje stopala tlak in nastanka tako imenovanih ločevanje mehanskega delovanja ("strižne napetosti") Na določenih točkah stopala med hojo. Ta pritisk povzroči poškodbe tkiva, ki se lahko začne z predyazvy (krvavitev v hiperkeratoze, koruza, manjše škode na kožo). Z nadaljnjo izpostavljenost travmatične dejavnik in odsotnosti zaščitne občutljivosti se lahko razvijejo razjede, prodirajo celotno globino kože in lahko okužena.

Sočasno izguba glavnih plovil spodnje okončine, so prikazani različni meri tkiva ishemije peš mikrotrombozov spodbuja postopno mehko tkivo v mesta stiskanja čevlju (acral predelih stopala) ali razjede, hitro kolonizacijo in delno ali popolno gangreno stopala (klasifikacije Wagner).

Razvrstitev diabetičnega stopala razjede Wagner

Stage 0 Integuments nedotaknjena lahko koščena deformacija

Diploma 1 Površinske razjede

Razred 2 globoko razjeda prodirajo v kite, kosti ali skupnih

Razred 3 globoko absces ali osteomielitis

Stopnja 4 Lokaliziran gangrena

5. Skupna gangrena, ki zahteva veliko amputacijo

epidemiologija in socialno-ekonomskih vidiki

Na žalost je bila incidenca diabetičnega stopala poškodb narašča in to zaradi naslednjih razlogov:

* Povečanje pojavnosti sladkorne bolezni;

* Povečanje trajanje toka diabetesa s povečanjem dolžine življenja bolnikov;

* Splošna staranje prebivalstva;

* Kajenje;

* Kombinacija dejavnikov tveganja, kot so hipertenzija, hiperholesterolemije, debelosti.

Kljub določenemu napredku pri preprečevanju in zdravljenju diabetične noge, je še vedno 40-60% vseh spodnjih okončin amputacije, opravljenih pri bolnikih s sladkorno boleznijo. V nekaterih regijah je stopnja amputacija doseže 70-70%. V 70% primerov amputacije noge pred ulkusa, [1].

Frekvenčni amputacije pri diabetesu povečuje s starostjo in je pri moških na splošno višja kot pri ženskah [2].

Večina študij so poročali o značilno razliko v pojavnosti spodnjih okončin amputacije, od 7 do 206 na 100 000 prebivalcev na leto [1]. Največ v ZDA indijskih pridržke, je najnižja na Danskem in v Veliki Britaniji.

Večjih nihanj v podatkih zaradi pomanjkanja ustrezno izvedena epidemiološke raziskave na osnovi prebivalstva tako v razvitih in državah v razvoju. Razlike v pojavnosti amputacije se lahko nanaša na študij načrtovanja, demografski dejavniki, razlike v sistemih za registracijo, neodinakovovoy razširjenosti sladkorne bolezni. Sladkorna bolezen diagnoza je dal prvič med operacijo pri 15-19% bolnikov, ki so v postopku amputacije. Poleg tega je pri bolnikih z diabetesom amputacije pod gležnjem pogosteje kot druge paciente, in je še vedno pogrešajo. [2]

Ob upoštevanju zgoraj navedenih dejavnikov, je verjel, da je najverjetnejša stopnja amputacije pri sladkornih bolnikih 5-24 na 100 000 prebivalcev na leto, ali pa 6-8 na 1000 bolnikov na leto, medtem ko je v epidemiološko prikrajšane regije lahko doseže 24 na 1000 bolnikov na leto [2].

Stroški, povezani s razjede in ne-travmatičnih amputacij spodnjih okončin

V številnih analitične in eksperimentalne raziskave izvedli identificirati dejavnike tveganja za amputacije.

Najpomembnejši dejavnik tveganja za amputacije, ne glede na prisotnost sladkorne bolezni priznana nižje udov arterije. Najpomembnejši napovedni kazalec zdravljenja s parametri kožo perfuzija [3,4]. Kljub temu, da je jasno, da je primerna perfuzijo kože ni odvisna le od stopnje arterijskega pretoka krvi.

Na oksigenacijo kože vpliva na lastnosti kože, ponovljeno mehanski pritisk in tkiv edem, vključno s tistimi, povezane z infekcijo in nevropatije [5].

V povezavi z zgornjim, je največja napovedna vrednost za hitrost zdravljenja tkiva prekrvavitve TsrO2 merjeno v koži na dorsum.

Pri vrednostih najmanj 20 TsrO2 mmHg relativno tveganje amputacije bilo 161, ker TsrO2 od 20 do 30 mm Hg - 7,5 [6] (relativno tveganje je pozitiven, če ta presega 1.0). TsrO2 40 mbar To je na splošno ugodno za celjenje kirurške rane ali rane. dejavnikov tveganja amputacije tudi nevropatije, motnje glikemični nadzor predhodnih razjede in amputacije, prisotnost retinopatije [6,7].

Bolniki, ki so prestali amputacije udov, pri katerih obstaja tveganje, tako v smislu izgube drugega (nasprotnih) udov, in glede umrljivosti po amputaciji. Ta pojav je povezan s sistemsko lezije telesa, ki je posledica poznih zapletov sladkorne bolezni, težkega rehabilitacijo in umetnimi bolnikov in, seveda, z močnim vplivom najbolj stresno amputacijo.

Epidemiološke študije so pokazale, da je približno 6-30% bolnikov s sladkorno boleznijo po prvi amputacija opraviti amputacije uda na sekundo za 1-3 let. Pogostost nasprotnih poveča amputacije iz 12% na 1 leto za 28-51% na 5 let po prvem amputacijo.

umrljivost v 1 letu po amputacije predstavljajo 11-41%, za 3 leta - 20-50%, in 5 let - 39-68% [8,9,10]. V večini smrtna po sočasno amputacije zaradi srčne ali ledvične zaplete [7].

Več kot 70% diabetičnih bolnikov spodnji ud amputacije je pred razjede stopal. Na splošno velja, diabetičnega stopala razjede pojavljajo pri 15% bolnikov, ki so tekom življenja in se upoštevajo pri 6-20% hospitaliziranih bolnikov [11 - 13].

Največjo pojavnost razjed stopala je navedeno v starosti 45-64 let. Zadrževalni čas pri bolnikih s sladkorno boleznijo razjed v bolnišnici presega bolnikih brez sladkorne bolezni razjedami za 59% [12].

Razširjenost diabetičnega stopala razjed v razvitih državah, pri pacientih z diabetesom približno 4-10%, in pogostnost - 2,2-5,9% [1].

V populacijski študiji bolnikov s sladkorno boleznijo, starih 15-50 let (Švedska), je bila razširjenost razjed na diabetičnem stopalu pri bolnikih s, od inzulina neodvisnega od insulina odvisni diabetes in brez sladkorne bolezni sootvetstvenno10, 9 in 0% [14]. V Veliki Britaniji, diabetične razjede poročali pri 5,3-7,4% bolnikov [15].

V študijo v Seattlu, je razširjenost različnih lezij postaje 28%, letna incidenca diabetičnih razjed - 5,6% in razširjenosti spodnjih okončin amputacije - 7% [16].

Veliko število razjed niso tako uchityvaetsya- Švedska zdravniki ne vedo, o obstoju 47% diabetičnih razjed (Y.Apelqust ustnih sporočil).

Z razvojem diabetičnega stopala ulkusov patofiziološki, vedenjske in povezana s pomanjkanjem dejavnikov tveganja za usposabljanje.

Dejavniki tveganja za razjed na diabetičnem stopalu [1]:

* Nevropatija;

* Periferna vaskularna bolezen;

* Deformacije stopal;

* Pred ulkusi;

* Omejitev gibljivost sklepov;

* Moški spol;

* Dolgotrajen diabetes;

* Kajenje;

* Visoka raven HbA1c;

* Etnične značilnosti;

* Pomanjkanje usposabljanja;

* nizka socialno-ekonomskih stanje;

* Kršenje ostrine vida;

* Neustrezen čevlji;

* Starost;

* Nefropatija.

Glavni dejavnik tveganja za razjed na diabetičnem stopalu je priznan kot nevropatijo, ki se pojavi, praviloma kombiniranih lezij senzorične, motor in avtonomnih živčnih vlaken, ki pa se lahko resnost vsake komponente spreminja.

Nevropatija Simptomi opazili pri 25% diabetičnih bolnikov z trajanje bolezni 10 let in 50% bolnikov po 20 letih bolezni [17].

Pomanjkanje zaščite občutljivih funkcij, zlasti bolečin, kot tudi otipna in temperaturno občutljivost, ki je propriocepcija kombinaciji z visokim tveganjem za stopala razjede postavitev. Nevarnost razjed bistveno poveča v kombinaciji nevropatija in stopala deformacije.

Med vsemi nožnih razjed diabetične nevropatije prevladuje (s hudo nevropatijo) in neuroischemic (nevropatije pri različnih stopnjah, je prisoten v kombinaciji z ishemijo).

Relativno ugodna prognoza celjenje nevropatskih ulkusov in 70% kumulativnih podatkov IDF Bulletin (1993) in se giblje od 50 do 70% v primeru dovoljenja neuroischemic lezij, ki zahtevajo od navedb žilnih kirurških posegih (angioplastika ali bypass operaciji).

Kljub temu, te številke so precej visoke in zdravljenje odvisno od razširjenosti, resnosti ishemije, pravočasnosti in spretnost multidisciplinarno oskrbo. Po specializiranih centrih, tudi v nujnih primerih, ko gre za skupno okužbe ali huda ishemija, lahko doseže 70% stopnjo zdravljenje razjed. V primerih sedežem sepse, če je možno nujna hospitalizacija doseči 86% zdravilne lezij [19].

Skupaj s socialnimi pomen težave Diabetična noga je priznan najvišjo gospodarsko škodo.

Večina diabetičnih stopal razjede zdravijo ambulantno, in povprečni čas celjenja je 6-14 tednov. Zapleteni primeri zahtevajo trajanje hospitalizacije od 30-40 dni do 2 meseca v primeru zdravljenja z naknadno amputacijo (2). Po podatkih v Veliki Britaniji (1988-1989.), Delež diabetičnih bolnikih s periferno žilno boleznijo in nevropatije imelo 20,8% vseh "diabetična" dni pacientov [20].

Posebno visoke stroške proračuna v primeru amputacije, v skladu s povzetkom podatkov, da bi od 10 000 do 60 000 ameriških dolarjev [1] (gl. Tabelo).

Neznani dolgoročne stroške, povezane z zdravljenjem ponovitev razjed, amputacijami večkratnimi in povečanih stroškov storitev socialne varnosti. 77% bolnikov, ki so doživeli amputacije pri starosti 75 let niso mogli vrniti domov ali do normalnega življenja [1], ki vodi v dodatne izdatke za socialne storitve, skupaj s povečanjem v obdobju stroški hospitalizacije in rehabilitacije.

V študijo je potrdilo visoko stopnjo diabetičnih razjed povratka, da je po 1, 3 in 5 let je vsakokrat 44, 61 in 70% [21]. V randomizirani študiji med populacijo Švedska dalo povečanje smrtnosti v 2-krat pri bolnikih s primarno zdravljenje razjed in 4-krat v skupini bolnikov, ki so amputacije [1]. Visoka smrtnost pri bolnikih z razjed na diabetičnem stopalu je povezano s sočasnim in široko multifokalne ateroskleroze, kaže cerebrovaskularnih in kardiovaskularnih patologije, in nefropatijo.

Poleg tega so posredni stroški ne upoštevajo zaradi izgube osebi zaradi bolezni poklicnih in socialnih funkcij, ki jih družba zadaja materialno in duhovno škodo.

Za DM posredni stroški so visoki in lahko okoli 50% neposredne stroške njenega zdravljenja [22].

Torej, ni nobenega dvoma, najvišji družbeni in gospodarski pomen težave diabetična stopala. To je razlog, zakaj pritegne veliko pozornosti različnih državnih in javnih storitev, tako v naši državi in ​​v tujini, zlasti v nekaterih državah je že izkazal v morebitno praksi, da se prepreči 50% amputacije. Številne študije so pokazale, da lahko multidisciplinarni pristop, zgodnje odkrivanje in izobraževanje bolnika zmanjšati količino stopala razjede in amputacije v 49-85% [1], in s tem bistveno zmanjšanje javnofinančne porabe.

Skupina mednarodnih strokovnjakov na diabetično stopalo, zbranih v letu 1998, da bi rešili proračuna predlagala naslednje.

* Za oceno razširjenosti vprašanja diabetes v regijah in se osredotočiti na preprečevanje amputacije v regijah z visoko ravnijo.

* Vzdrževanje infrastrukture, izvajanje programa "diabetično stopalo", Vključno z identifikacijo in koncentracijo bolnikov z visokim tveganjem in jim zagotoviti zaščitno obutev in vložki za preprečevanje razjed stopala.

* Usklajevati dejavnosti strokovnjakov v različnih disciplinah, ki pomaga bolnikom s sladkorno boleznijo, ki opravljajo sekundarne in terciarne preventive. Pri organizaciji multiprofessional skrbi lahko nastane finančno in strokovno težave.

* Izvajati rezultate znanstvenih raziskav v diabetes programih.

* Za spodbuditi paciente in strokovnjake na diabetes skupaj določiti realne cilje zdravljenja, da se doseže dobro urejenost presnove, preprečevanje zapletov in izboljšanje kakovosti življenja. To zahteva usposabljanje bolnikov z znanj in načeli življenjskega sloga sprememb samooskrbe.

Na koncu je treba poudariti, da bo zvišanje ravni znanja zdravnikov in bolnikov, kot tudi ciljno delovanje politikov izboljšanje kakovosti oskrbe bolnikov s sladkorno boleznijo, bolj učinkovita raba virov, da bi dosegli vsaj 50% zmanjšanje pogostosti amputacijami med bolniki s sladkorno boleznijo.

Reference:

1. Mednarodni soglasje in smernice za diabetično Foot 15. december 1997.

2. Reiber G.E. Epidemiologiji Težave z diabetično nogo. Diabetična Medicina Prožna 1 1996-1913 (1): 6-11.

3. Cina C. Katsamouris A., Megerman sem Brewster DC., Koristnost transcutaneons kisika meritve napetosti bolezni zapiranja perifernih arterij. J Vasc Surg1984-1: 362-71.

4. Oishi CS., Fronen A., Colbrauson FL. Vloga neinvazivnih vaskularnih študij pri določanju ravni amputacijo. J Bone Joint Surg 1988-1970-A-1520-1530.

5. Pecoraro RE. Zdravilnost diabetična úlcera glavni vzrok za izgubo uda. V: Barbul A. Caldwell doktor, Eaglstein W.H.eds. Klinična in epidermalna popravila: Normalno in kroničnih ran New York: Wiley-Liss, Inc., 1991-27-43.

6. Reiber GE., Pecoraro RE., Koepsell TD. Dejavniki tveganja za amputacijo pri bolnikih z diabetesom mellitusom: Študija primerov in kontrol. Ann Int Med 1992-117: 97-105.

7. Leb IS., Les M. Lee VS. s sod. Spodnji konec amputacije. Pojavnost, dejavniki tveganja in umrljivost v diabetikov študiji Oklahoma indijski. Diabetes 1993-1942: 876-82.

8. Ebskov B., Josephson str Pogostnost reamputation in smrti po gangrene spodnje okončine. Protetika in Orthotics International 1980-4: 77-80.

9. Bradley R.M., Fulford Y.C. Atrijska konzervativnem amputacije za lezij stopala v sladkorno boleznijo. Br J SURS 1965-1952: 38-43.

10. Sibbert S. Amputacija spodnje okončine pri diabetes mellitus. Diabetes 1952-1: 297-9.

11. Palumbo PY., Melton LY. Periferne vaskularne bolezni ali diabetesa. V: Harris M.I. Hamman r.f. eds: Sladkorna bolezen v Ameriki. NIH Pub. Ne 85-1468, Washington, 1985: XV 21/1.

12. Preston SD., Reiber GE., Koepsell TD. Spodnji konec amputacija in bolnišnično umrljivost pri hospitaliziranih oseb s sladkorno boleznijo: dejavniki tveganja nacionalne prebivalstva in združenj. University of Washington disertacija, 1993.

13. BOUTER KP., Storm AY. De Groot RRM et al. Diabetični stopalo v nizozemskih bolnišnicah: epidemioloških podatkih in klinične endcome. Eur J. Med 1993- 2: 215-18.

14. Borssen B., Bergenheim T., Lithner F. epidemiologijo slinavke lezij pri sladkornih bolnikih, starih 15-50 let Diabetična MED 1991-7: 438-44.

15. Boulton AYM. s sod. Velika razširjenost dejavnikov tveganja za razjede pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2: Študija temelji populacijo. Diabetologia 1992-1935 (I): AL S8.

16. Reiber GE. Kdo je v nevarnosti, da izgubi okončine in kaj storiti glede tega? Revija za rehabilitacijo raziskave in razvoj 1994-31: 357-62.

17. Sims DS., Cavanagh PR., Ulbrecht Y.S. Dejavniki tveganja v priznavanju diabetično Foot in upravljanje. J Amer fizioterapijo Assn 1988-1968: (12) 1887-1901.

18. Mayes, W. Vsi preveč pogost zaplet. IDF Bulletin 1993-1938 (1): 4.

19. Edmonds M, Foster A. upravljanja. IDF Bulletin 1993-1938 (1): 14-17.

20. Laining W. Williams DRR. Diabetes: Model za management v zdravstvu. Številka 92 London, 1989.

21. Walsh CH. Ozdravi razjeda: kaj zdaj? Diab. 1996-1913 Med Prožna 1: 58-60.

22. Songer T .. Ekonomika sladkorne bolezni. V: Alberti KGMM. De Fronzo RA. Keen H., Zimmet P. (eds) International učbenik sladkorne bolezni. Wiley, Chichester, 1992-1643-54.