Diabetični makularni edem. Sodobni pristopi k zdravljenju

V zadnjih treh desetletjih, so bile obravnavane glavne smeri zdravljenje diabetične makularnega edema pri uravnavanju ravni glukoze v krvi in ​​lasersko koagulacijo mrežnice. Toda ne glede na vse dejavnosti, ki se izvajajo na delu bolnikovega vizijo še naprej vztrajno upada. Nove smeri v zdravstvenih in kirurških posegov, ki daje upanje za najboljše rezultate zdravljenja diabetične makulopatije. Na kratko o vsaki od teh vrstic zdravljenja, in bližje pogled na trenutne trende pri zdravljenju te patologije.

urejenost glikemije

V 70-90. dvajsetega stoletja v Združenih državah Amerike, Veliki Britaniji, Avstraliji in drugih državah so bile izvedene obsežne multicentričnih študij preiskujejo dejavnike tveganja za sladkorno mrežnice sprememb, možnosti laserjem in kirurško zdravljenje najhujših oblikah. Torej raziskave «Diabetes Control in Zapleti Trial» (ZDA), "Epidemiologija diabetesa intervencij in Zapleti študija» (ZDA) in "Bodoči Diabetes Study" (Združeno kraljestvo), bistveno dokazali, da glikemični nadzor in zdravljenje intenzivno insulina bistveno zmanjšalo tveganje za izgubo vida. Še posebej, glede na te študije, nadomestila za sladkorno bolezen v ozadju za 23% in zmanjša tveganje za 58%, je tveganje nadaljnjega razvoja diabetičnega edema makule.

mrežnice laserska fotokoagulacija

V 70-90. V Združenih državah Amerike v okviru "Zgodnje zdravljenje diabetične retinopatije Študija» (ETDRS) študije so bile izvedene glede izvedljivosti in učinkovitosti lasersko zdravljenje mrežnice v diabetičnega edema makule. Rezultati tega dela so pokazali, da je osrednja laser fotokoagulacija zmanjša tveganje padca za 50%. Poleg tega lahko izboljšajo ostrino vida pri 16% bolnikov. Na podlagi rezultatov teh dolgotrajnih študijah so bile razvite glavne navedbe in tehnike lasersko fotokoagulacijo od mrežnice edem makule, ki so trenutno vsi vodilni svetovni Očesna klinika. Že vrsto let, je ta vrsta zdravljenja je zdravljenje izbire (in, po možnosti, in edino učinkovito) za zdravljenje diabetične edem makule in rešil vid na tisoče ljudi.

Izvedena je že v tem trenutku, je študija «diabetična retinopatija Klinični raziskovalna mreža" (ZDA) so pokazale, da je učinkovitost "klasične" lasersko fotokoagulacijo kot "omrežje" predlagana pred več kot 20 leti, ni slabše rezultate novih področjih zdravljenja - uvedba sintetičnih analogov glukokortikoidi v steklovini votlini telo. Poleg tega, lasersko zdravljenje ima manj stranskih učinkov in zapletov.

Za več informacij o postopku mrežnice lasersko fotokoagulacijo v diabetičnega edema makule, si lahko preberete v članku "Očesni manifestacije sladkorne bolezni."

kirurško zdravljenje

Kirurško zdravljenje (vitrektomija) za diabetičnega edema makule je strogo določene indikacije. To se izvaja le za tiste bolnike, pri katerih po računalniška tomografija (CT) pregleda mrežnice in Fundus pokazala izrazite spremembe v steklovini vodilnih na mehanske obremenitve v mrežnici in spodbujajo vzdrževanje edema. Nove tehnologije v zadnjih letih zmanjšala obseg instrumentov, ki se uporabljajo do takšne vrednosti, da operacija ne poteka prek zareze in luknje preko katerih vrednost je manjša od 1 mm. To je sodoben smer perspektiva mikroinvazivnih kirurški instrumenti velikosti s 25 G (0,51 mm). Takšne operacije so z majhnim vplivom in enostaven za prevoz, tudi starejši ljudje.

Dajanje zdravila v steklovinski prostor

Zadnje 4 leta oftalmologije doživlja revolucijo pri zdravljenju mrežnice bolezni, zlasti diabetični makularni edem. Ta sprememba je povezana z senzacionalna odkritja visoko učinkovitost nekaterih zdravil, kadar se daje neposredno v steklovino votlino (intravitrealni uporabi). Ta zdravila so predvsem predstavniki obeh skupin zdravil: sintetični glukokortikoidi analogi in antagonisti (zaviralci), vaskularni endotelijski rastni faktor (VEGF).

Sintetični analog glukokortikoid

Glukokortikoid hormon (HA) je naravno biološko aktivne snovi, ki igrajo pomembno vlogo v življenju mnogih organizmov. Pri ljudeh GC proizvedena v skorje nadledvične žleze. Imajo izrazito protivnetno, antialergijskih, imunosupresivna lastnosti, ki aktivno sodelujejo pri regulaciji metabolizma. HA se uporablja na številnih področjih medicine, tako v diagnostične in terapevtske namene.

Za intravitrealno (dajanje v steklovino votlino), ki se uporablja v oftalmologiji predvsem triamcinolon acetonid ( "Kenalog") in deksametazon. Posamezne klinična opažanja in posebej organizirani multicentričnih Študije so pokazale, da je v nasprotju celo enojna dajanje triamcinolon acetonid opazili znatno zmanjšanje edema in mrežnice debelina (po Računalniška tomografija) pri nekaterih bolnikih povečanje ostrine vida in podoben učinek iz enotnega zahtevka lahko nadaljuje do 3 -6 mesecev. Toda kot sesanju in zmanjšanje koncentracije zdravila v steklaste votline in učinek nižjih makularni edem terenu povečuje več. Praviloma vsi bolniki z diabetično edem makule s časom obstaja potreba po večkratnem dajanju zdravila.

Toda kljub visoki učinkovitosti sintetičnih analogov CC, uporaba teh zdravil omejiti znatne stranske učinke, med katerimi so najpomembnejši pojav motnosti leče (sive mrene) in povečanega intraokularnega tlaka (glavkom). Tako se je po ameriških študijah na 3 let sistematično uporabo sintetičnih analogov CC 90% bolnikov je operacija potrebna katarakte in 30% - po operaciji glavkoma.

Zato je v tem trenutku ne intravitrealno HA zatekla k le v primeru trdovratne napredovanja diabetičnega makularnega edema, lasersko fotokoagulacijo mrežnice z neučinkovitosti in nezmožnosti uporabe proti VEGF zdravil.

En poskus zmanjšanje pogostosti in resnosti neželenih učinkov je razviti analoge HA vsadki podaljšanim ukrepom, ki se uvaja tudi v steklovino. Vsebujejo zdravila, ki se sprosti v majhnih porcijah, za več mesecev. Zaradi tega mehanizma v steklaste votline je tako povzročajo visoke koncentracije zdravilne učinkovine takoj po injiciranju, ki lahko zmanjša katarakto učinek in ne za povečanje notranjega tlaka. Trenutno kliničnih preskušanj dve priprava depot: DDS-Posurdex (trajanje delovanja do 6 mesecev) in Medidur (trajanje do 3 let).

Antagonisti po vaskularni endotelni rastni faktor (VEGF)

Vaskularni endotelijski rastni faktor (VEGF) je naravni regulator pomembnih življenjskih procesov v telesu. To vpliva na rast krvnih žil v zdravju in bolezni, ureja žilno prepustnost. Prvi proti VEGF zdravila v oftalmologiji so bili uporabljeni za zdravljenje starostne degeneracije makule. Vendar so nedavne študije pokazale, da je diabetična retinopatija in diabetična edem makule opaziti izrazito povečanje koncentracije VEGF v tkivih očesa. Poleg tega je koncentracija VEGF pogosto povezan s resnost patoloških manifestacij. izkazalo se je, da prekomerna vsebnost vaskularnega endotelijskega rastnega faktorja povzroči povečano vaskularno permeabilnost in nastanek edemov mrežnice.

Trenutno je ta pojav daje velik pomen v teoriji o izvoru in razvoju diabetične mrežnice edema. Zato je logično stvar pričakovati pozitiven učinek zdravljenja z anti-VEGF. Študija dejavnosti te skupine zdravil so bile številne študije, vključno z organizirano v skladu s pravili o dokazih temelječe medicine. Trenutno se obravnava anti-VEGF zdravil pogosto uporablja v ZDA, Evropi in Latinski Ameriki, je razvil tehniko, del zdravljenja in spremljanje nadzora v diabetičnega edema makule. Poleg tega so vse študije anti-VEGF zdravili pokazali, da nimajo katarakto učinek in ne povzročajo glavkom. Trenutno so trije droge te skupine se uporabljajo v oftalmologiji: Macugen ( "Makudzhen"), bevacizumab ( "Avastin") in ranibizumabom ( "Lucentis"). (Za več informacij o funkcijah vsakega od teh zdravil, ki jih lahko najdete v "Avastin za zdravljenje starostne degeneracije makule" članka).

Pegaptanib ( "MAKUDZHEN")

V Združenih državah Amerike je omogočila uporabo pegaptanibu v oftalmologiji le za zdravljenje horoidni neovaskularizaciji s-starostno degeneracijo makule. Vzpostavitev namenskega študijo zdravila "randomizirano dvojno slepih preskušanju pegaptaniba, anti-vaskularni endotelijski rastni faktor Aptamer, pri diabetični makularni edem» (faza 2 in 3) je pokazala svojo visoko učinkovitost pri diabetični makularni edem in proliferativne diabetične retinopatije. Toda zdaj "Makudzhen" diabetična retinopatija se ne uporablja pogosto, saj je bilo dokazano boljše delovanje drugih članov te skupine, zlasti "zdravilo Avastin", ki ima precej nižjo tržno vrednost.

Bevacizumab ( "Avastin")

Raziskave v zadnjih letih so pokazale visoko učinkovitost bevacizumaba pri zdravljenju različnih patologij (s starostjo povezane makularne degeneracije, makulopatije postthrombotic, cistoidni mrežnice edem, neovaskularizacija šarenice).

Študija akcije "Avastin" v diabetičnega edema makule se izvaja v okviru več mednarodnih študij. Tako so rezultati že zaključena faza 2 študijo «diabetične retinopatije Klinične raziskave omrežja» (ZDA) zanesljivo dokazano, varnosti in učinkovitosti "Avastin" pri zdravljenju diabetične makulopatije. Te ugotovitve so skladne z drugo multicentrični študiji «Pan-ameriško Collaborative Retina Študijska skupina», ki je pokazala, da je v ozadju sistematičnega intravitrealnimi "Avastin" je stabilizirala ali izboljšati ostrino vida pri 41% in 55% bolnikov, v tem zaporedju, ki je skupaj z zmanjšanjem količine edema tekočina (po računalniški tomografiji mrežnice). To je trenutno pripravljajo protokole za študij 3. faze, katerega cilj je izdelava odmerek in režim "Avastin" v diabetičnega edema makule, kot tudi primerjavo rezultatov zdravljenja z rezultati za "klasične" lasersko fotokoagulacijo v tej patologiji.

Trenutno je po vsem svetu bevacizumab je najbolj priljubljena droga na očesno anti-VEGF skupine. Razlog za to je dokazano visoke učinkovitosti in varnosti zdravila, kot tudi manjše (v primerjavi z analogi) stroški zdravljenja. Vendar intravitrealni "Avastin" v diabetični makularni edem ni uradno odobreno v kateri koli državi, zato se uporablja bodisi v kliničnih raziskavah ali v praksi - "off-oznako», tj "Pouk je" s privolitvijo.

Ranibizumab ( "Lucentis")

Drug "Lucentis" je uradno odobreno v ZDA za intravitrealno uporabo le, če eksudativni oblika-starostne degeneracije makule. Trenutno je sistem zdravljenja "Lucentis" imenovani "zlati standard" zdravljenje subretinalna neovaskularizaciji v-starostno degeneracijo makule.

Študija ranibizumaba aktivnosti v diabetični makularni edem je bila izvedena v dveh pilotnih študij, ki kažejo njegove varnosti in učinkovitosti pri zdravljenju te patologije. V 3. fazi, multicentrični študiji «diabetična retinopatija kliničnih raziskav Omrežje» (US) načrt za primerjavo rezultatov različnih metod zdravljenja diabetične edem makule: so "klasične" metode mrežnice lasersko fotokoagulacijo, in različne kombinacije lasersko zdravljenje z intravitrealno "zdravila Lucentis".

V teku v US študiji RIDE (študiji vbrizgavanja pri osebah s klinično pomembnimi edem makule s središčem Vključevanje drugotnega pomena diabetes mellitus), ki je zasnovana za testiranje na režim zdravljenja ranibizumabom ( "Lucentis") v obliki injiciranjih v odmerku od 0,5 mg poteka vsak 4 tedni za 24 mesecev.

Trenutno je v teku za razvoj novih zdravil z anti-VEGF dejavnosti.

Značilnosti nekaterih proti VEGF ZDRAVLJENJE DROG

Kljub visoki aktivnosti terapije z zdravili blokirnega vaskularni endotelni rastni faktor dne, njihova uporaba ima nekaj pomanjkljivosti, od katerih je glavni potreba po ponovnih injekcije. Tako se je po raziskovalnih skupin, 20,5% bolnikov potrebuje najmanj dve injekciji »Avastin", in 7,7% - v treh uprav "Avastin", da se doseže dober terapevtski učinek pri diabetični makularni edem. Količina in pogostnost dajanja pripravka za ohranitev dosežene dejanja trenutno določene dodatne študije (zlasti "diabetične kliničnih raziskav Omrežje» in RIDE).

Da bi zmanjšali število injekcij, ki se izvajajo v steklovinski prostor razvijajo kombinirano metodo zdravljenja, ki združujejo različne mehanizme vpliva na patološkem postopku. Najbolj obetavna so smeri kombinirane terapije obsega dajanje sistematične intravitrealne proti VEGF ukrepe mamilom in lasersko koagulacijo mrežnice. Do danes, izvedla študijo «diabetična retinopatija Klinični raziskovalna mreža» (ZDA), katerega cilj je rešiti vprašanje o najbolj učinkovitih sistemov te vrste kombiniranega zdravljenja.

V praksi je veliko svetovnih oftalmoloških klinik že v okviru kombiniranega zdravljenja s "klasično" mrežnice lasersko koagulacijo ( "spremenjeno masko") in intravitrealne anti-VEGF drog. Količina množica injiciranje, zaporedje korakov obdelave izberemo neodvisno specializirane ambulante glede na izkušnje in resnost fundusa. Toda brez izjeme, oftalmologi verjamejo, da je ključ do uspešnega zdravljenja za izvedbo dodatno injekcijo anti-VEGF drog ali lasersko koagulacijo mrežnice. V ta namen so bolnikom svetujemo, da opravi redne preglede obvezno izvajanje računalniško tomografijo mrežnico opredeliti najzgodnejši znakov kvarjenja edematozna procesa.

Ta članek je napisan za seznanjanje bolnikov z vsemi trenutno razpoložljivih načinov za zdravljenje diabetične makularnega edema. Vsak od obstoječih terapij je svoje sposobnosti, značilnosti, prednosti in slabosti. V besedilu se sklicujemo na že porabljen (in prihodnost) raziskav na tem področju najbolj zanimajo bolnike, da se seznanijo z materiali in zaključkov teh študij, po želji. Na koncu bi se radi povzemajo zgoraj navedene informacije, ter na kratko oblikovati načela taktike zdravljenje diabetične makularnega edema.

POMEMBNE sodoben pristop k zdravljenju diabetičnega edema makule

Nadzor nad raven glukoze v krvi, je temelj za zdravljenje vseh oblik sladkorne bolezni, vključno diabetičnega edema makule. motnje plačila iz ogljikovih hidratov, maščob in presnovo beljakovin, normalizacijo krvnega tlaka, potrebnega za učinkovito preprečevanje edematozna mrežnice proces.

Osnovna metoda (metoda izbire) zdravljenje diabetičnega makularnega edema Trenutno je uporaba drog blokiranje vaskularni endotelijski rastni faktor (VEGF), kakor injiciranjih.

Najbolj učinkovit kombiniran postopek za zdravljenje diabetičnega makularnega edema velja kombinacija intravitrealnimi proti VEGF zdravil in lastni mrežnice lasersko fotokoagulacijo ( "modificirani rešetke"). Količina množica injiciranje, zaporedje korakov obdelave izberemo glede na stopnjo in obseg edematozna procesu v območju makule.

Za pravočasno izvedbo dajanjem anti-VEGF zdravila, ali bolniki mrežnice laser fotokoagulacija svetujemo, da opravi redne preglede obvezno izvajanje računalniško tomografijo mrežnico opredeliti najzgodnejši znakov kvarjenja edematozna procesa.

Kirurško zdravljenje poteka samo v primeru ugotovljenih patologijo steklena (podatki Računalniška tomografija mrežnice), kar prispeva k oblikovanju in vzdrževanju edematozna procesa.

Aplikaciji v sintetični analogi glukokortikosteroidi, izvedenimi v primerih očitne proces degradacije po izpadu lasersko fotokoagulacijo mrežnice in nezmožnosti uporabo anti-VEGF terapijo.

Mazurina Natalia K.

Head. Dep. Laser Surgery Center diagnoze in hindfoot oči operacijo