Načela zdravljenja z insulinom pri bolnikih z diabetes mellitus tipa I

ker diabetesa tipa insulin, inzulin je le možno zdravljenje teh bolnikov. Ni alternativa podkožnega nadomestni insulin terapije, čeprav je le imitacija fiziološkega delovanja insulina. V normalnih okoliščinah, insulin vnese portalnega venskega sistema, itd - v jetrih, kjer je inaktiviran za polovico, in ostalo je na obodu. Vse to se zgodi tako hitro, da nivo glukoze v krvi To se lahko vzdržuje v dokaj ozkem območju, tudi po obroku. Drug način je razvidno iz insulin, injicira pod kožo: pade z zamikom v pretok krvi in ​​predvsem v jetrih, čemur je sledilo koncentriranje insulina v krvi Dolgo časa je nefiziološko poveča. Ta nepopolnost podkožna terapija insulin pojasnjuje dejstvo, da je pri bolnikih diabetes prisiljeni izvajati samokontrolo metabolizma, da so vaše hrane, izvajanje in druge dejavnike, ki vplivajo na nivo glukoze v krvi. Toda sodobna strategija in taktika terapija insulin omogočajo, da način življenja bolnikih z diabetes mellitus tipa I zelo blizu normalni. To je mogoče storiti le z učnimi bolnikov diabetes.

Potreba po programu usposabljanja na diabetes To je že dolgo priznana. Tudi leta 1925, eden od pionirjev insulina E. JOSLIN učiti bolnikov, kar se šteje, osrednjega pomena za uspeh zdravljenja: trikrat na dan in spremeniti opredelitev glikozurije odmerek insulina Na podlagi pridobljenih podatkov. pojavila potreba za bolnišnično zdravljenje na enak čas redki. Toda s prihodom drog insulin Razvoj dolgotrajnim delovanjem terapija insulin To je šel v drugo smer. Bolniki neodvisno spreminjajo odmerek je prepovedano insulin, jim vbrizgali insulin Dolgotrajno deluje samo 1 krat na dan, in že več let, so morali pozabiti na običajni prehrani, sprejeti večje tveganje za hipoglikemija in potreba po pogostem hospitalizacije. V zgodnjih 80-ih diabetologi posedoval mamila insulin visoka stopnja čiščenja, insulin človeški, in izboljšane sredstvo za uvajanje insulin (za enkratno insulin brizg Sponke in peresa), hitro analitske metode glikemije in glukozurija uporabo testnih lističev. V nasprotju s pričakovanji, njihova uporaba ni samo po sebi vodi do zmanjšanja števila prepozno zapleti pri sladkorni bolezni in vztrajno izboljšanje sredstev za presnovo ogljikovih hidratov. Glede na soglasno sklenitvi strokovnjakov potrebujemo nov pristop, ki bi omogočal učinkovito upravljanje te zapletene kronično bolezen s sodelovanjem bolnika v aktivni nadzor diabetes in njeno zdravljenje. Trenutno je izraz terapevtsko izobraževanje uradno priznana s strani Svetovne zdravstvene organizacije, in je obvezen sestavni del zdravljenje diabetesa vse vrste. V zvezi z bolnikom diabetesa tipa mellitus I To v prvi vrsti pomeni, da bi morala postati bolnik pismeni insulinoterapevtom. insulinotherapy To je priznana strategija zdravljenje sladkorne bolezni tipa mellitusa I.

Javno priznan strategija zdravljenje sladkorne bolezni tipa mellitusa I je odločnejši insulinotherapy. pod okrepila terapija insulin se nanaša na način večkratno injekcijsko insulin, simulira fiziološko izločanje insulin B-celic. Kot je znano, pod fiziološkimi pogoji bazalnih (ozadje) izločanja insulin To stalno pojavlja (vključno brez vnosa hrane in noč), ter približno 1 IU insulin na uro. Ko izločanje naporu insulina v normalnih močno zmanjša. za podporo glikemije znotraj normalnih mej med obrokom, ki je potreben znaten presežek (stimulirati) izločanje insulin (približno 12 enot na 10 g ogljikovih hidratov). Ta kompleks Kinetika izločanja insulin z relativno konstantno osnovne in različne prehranske vrednosti lahko posnemal na naslednji način: pred obroki bolnik vstopi v različne odmerke insulin Skratka, deluje, in ozadje insulinemia podpira injekcije dolgodelujoči insulin. ta vrsta terapija insulin znan tudi kot bazalni-bolus terapija insulin.

Karkoli je bilo približuje Okrepljeni insulinotherapy fiziološke pogoje, ne smemo pozabiti, da je profil preprostih ukrepov insulin, subkutano ni ravno ustreza fiziološkim sekrecijski kinetike alimentarni trakt insulin. Ta vrsta insulina tudi pomeni, da je bolnik opredeljuje večkrat na dan ravni glukoze v krvi in upošteva te parametre pri izbiri odmerka insulin. Kot pravilo, bolniki injekcijami hitro delujočega inzulina pred jedjo trikrat na dan, včasih tudi večkrat. bazalno potreba insulin To pokriva večino dve injekciji dolgodelujoči insulin na dan.

Najpogostejši sistem okrepil terapija insulin je kombinacija naslednjih injekcij:

zjutraj (pred zajtrkom) uvedba insulin kratko in dolgotrajnim delovanjem;

dan (pred kosilom) upravljanje kratko delujoči insulin;

zvečer (pred večerjo) dajanje kratko delujoči insulin;

o uvedbi noči dolgodelujoči insulin.

Tak sistem je osnova, vsak bolnik v določenem času lahko opravi sprememba: število injekcij kratko delujoči insulin To je lahko bolj ali manj odvisno od posebnih okoliščin (na primer dodatni obroki, nepričakovano visoke številke krvni sladkor, soobolenj et al.). Ko smo že pri odmerkih insulin, je treba poudariti, da je ni mogoče pobral enkrat za vselej odmerek insulina, je pogosto dovolj, da se spremeni v skladu s spremembami v načinu življenja. Ni potrebe, da računajo odmerka za določeno bolnika, ki temelji na teoretičnih predpostavk (dnevni odmerek na 1 kg telesne teže, podnevi in ​​ponoči potrebe, razmerje med osnovne in obroku inzulina, itd), bo vse to le povprečna vrednost.

Edini kriterij za določitev pravilnega odmerka insulin, številke glukoze v krvi se meri z pacienta.

Sl. 1. fiziološko izločanja insulina in insulina režim okrepiti

Pri izbiri odmerka dolgodelujoči insulin ne smemo pozabiti, da je tožba profil insulin To je odvisno od odmerka: manjši odmerek deluje manj časa kot velika. To lahko privede do situacije, kjer je premalo jutro odmerka insulin podaljšani ukrep ne more zagotoviti dovolj bazalno insulinemia za večerjo (običajno v takih primerih pravijo, da insulina ne drži), tako ravni glukoze v krvi Pred večerjo izrazito povečala. V tem primeru, morate narediti dodatno injekcijo kratko delujoči insulin prigrizek ali svetuje bolniku uvesti majhno inkrementalni odmerek dolgodelujoči insulin pred večerjo. Torej, včasih je treba za trojno uvedbo dolgodelujoči insulin na dan. takšna izvedba terapija insulin Pojavlja se več in pogosteje.

Sl. 2. Različne izvedbe okrepljenim režimom zdravljenja z insulinom

Trenutno, predkupne razširjene človekovih droge insulin. tako kot insulini Dolgo delujoči drog je najbolj primeren za uporabo NPH inzulin, ker so v nasprotju s cink-insulina je mogoče mešati v isti brizgi in upravlja z kratko delujoči insulin. Govorimo o najnovejšem razvoju na področju zdravljenja okrepljenega z insulinom, je treba poudariti, da na trg tako imenovanih kratkih analogi humani insulin, ali insulina delovanjem. Dejstvo, da se subkutana injekcija rednega insulina začne svoje delovanje na 30-40 minut, koncentracija v serumu doseže vrhunec kasneje (2-4 ur po injiciranju) in ostaja povišana za daljše (trajanjem delovanja do 6-8 ur) kot običajno izločanje insulin trebušna slinavka. Da bi zmanjšali to pomanjkljivost zdravljenja, podkožne injekcije človekovega kratko delujoči insulin Običajno priporočamo, da približno pol ure pred obroki in v presledkih med obroki, da bi dodatno "prigrizki". To lahko povzroči velike nevšečnosti bolnikom, še posebej za tiste, ki vodijo aktivni življenjski slog. S spreminjanjem molekularno strukturo človeške insulin analoge lahko dobimo z novimi lastnostmi. Po subkutani injekciji vodi do hitrejše absorpcije (0-15 min), hitrejši nastop delovanja vrha (45-60 min) in krajši čas (3-4 ure) v primerjavi s konvencionalno insulin. Profil dejanja, insulin To zagotavlja bolnikom večjo prožnost v zvezi z dnevno rutino, prehrane in telesne aktivnosti.

Trenutno je prepričljivo dokazano, da

preprečiti pozneje zapletov pri diabetesu Najbolj pomembno je stalno vzdrževanje glikemije, zapreti v normalno stanje.

bolniki diabetesa tipa mellitus I To je mogoče doseči le z okrepljeno terapija insulin. Največji študije proučuje vpliv okrepljenega terapija insulin in dober nadzor diabetes pogostost in resnost poznih zapletov, je bila multicentrična študija DCCT (Diabetes Control in Zapleti Trial). Opravljena je bila od leta 1982 do leta 1993 v 29 centrih v ZDA diabetes in Kanadi. V raziskavi je sodelovalo 1441 pacientov diabetesa tipa mellitus I, Bolnike smo razdelili v 2 skupini. Skupina 1 vključenih 726 ljudi, ki nimajo zapletov (primarne skupine preventiva), 2. 715 ljudi s simptomi diabetična retinopatija (Skupina sekundarna preventiva). V vsaki skupini je bilo predpisano eno bolnikov konvencionalno zdravljenje, in drugo intenzivne. Cilj tradicionalne terapije ima klinične simptome pomanjkanja odškodnine hiperglikemija, ketonuria, pogoste in težke gipoglikemy. To je bilo doseženo z eno ali dve injekciji insulini Kratko in dolgotrajnim delovanjem redno sebe glikemije ali glikozurija, prehrana usposabljanje načela. Bolniki, ki se običajno ne izvaja dnevno self-popravek odmerek insulina, 1 pregled je bil opravljen vsake 3 mesece. Na intenzivni negi zasleduje enake klinične namene, in poleg tega, vzdrževanje glukoze na ravni, kolikor je mogoče, da je pri zdravih ljudeh (3,96,7 mmol / L pred obroki in najmanj 10 mmol / l po obroku). Intenzivna terapija vključuje način več injekcij insulin (3 dnevno in več), ali uporaba nosljivo razpršilnika insulin, pogosto (4-krat na dan ali več) merjenje glikemije, izobraževanje bolnika z načeli samo-prilagajanje odmerkov insulin. Bolniki, ki obiskujejo njihov center na mesečni osnovi, redno komuniciranje z zdravnikom po telefonu. Bolniki v obeh skupinah so se redno merijo glikiranega hemoglobina so bile izvedene (Objektivni dokazi o stopnji nadomestila za presnovo ogljikovih hidratov) in testi za oceno retinopatija (Fundus fotografija) nefropatija (Mikroalbuminurijo, proteinurije, glomerularna filtracija) in nevropatija. Spremljanje bolnikov v razponu od 3 do 9 let (srednja vrednost 6,5 let). Skozi študije, glikiranega hemoglobina HbA1c pri intenzivni obdelavi vzdrževana na ravni blizu 7%, medtem ko je v skupini s konvencionalno terapija insulin Bilo je okoli 9% (t.j., enako kot vir). Izkazalo se je, da sta razvoj in napredovanje diabetična retinopatija pri intenzivni skupini zdravljenje zmanjšala za skoraj 60%, težka nonproliferative in proliferativni njene oblike, ki zahtevajo lasersko fotokoagulacijo za 50%. Kot rezultat intenzivne terapije na zmanjšanju pogostnosti 3456% diabetična nefropatija, ocenjena s stopnjo izločanja beljakovin z urinom. Tudi statistično značilno zmanjša pogostost kliničnih nevropatija (60%) in makrovaskularnih zapletov (41%). Zmanjševanje tveganja različnih zapletov v skupinah primarne in sekundarne preventive je prikazano v tabeli.

Na prvi pogled, terapija intenzivnejše insulina Zdi obremenjujoče za bolnike, v končni fazi enake zahvaljujoč svoji kakovosti življenja se poveča, ker so brezplačni za spremembo sestave živil in čas njenega sprejema. Z uvedbo kratko delujoči insulin pred obrokom, so bolniki učil že izbrali svoj želeni odmerek glede na načrtovana na ta način količino ogljikovih hidratov (vključno z dovoljeno uporabljati majhno količino sladkarij), ki jih lahko poljubno spremenijo in vrednost glikemijo v tem trenutku. Kot steber zdravljenja diabetesa tipa I, terapija intenzivnejše insulina ni mogoče obravnavati ločeno od svojih drugih pomembnih sestavin - self-metabolična liberaliziran prehrani, telesni aktivnosti in računovodsko usposabljanje, sicer bo dosežen terapevtski učinek minimalen. Napačno bi bilo sklepati, da bo zgolj prevod bolnika do ponavljajočih načinu injekcije samodejno znatno izboljšanje odškodnine. Nekateri ljudje danes nočejo okrepiti terapija insulin ne samo zaradi potrebe po pogostih injekcije, ampak tudi zato, ker ne vedo, prednosti, ki jih ponuja. S tega vidika je izobraževanje bolnikov diabetes bi moral imeti pomembno vlogo pri oblikovanju motivacije za prehod na bolj zapleten, vendar tudi bolj učinkovit način za zdravljenje bolezni.

Reference:

1. Antsiferov MB, Maiorov AY, Ristić S., et al. In Farmakokinetika Glyukodinamika insulinski analog (Humalog) pri bolnikih z diabetesom mellitusom od insulina. Klin. FARMACOL. part. 1997- 6 (1): 68-70.

2. M. Berger, EG Starostin, V. Jörgens, Santa II praksa terapija insulin. 1. rusko. ed. Berlin, Springer-Verlag, 1995.

3. Dedov II, Antsiferov MB, Galstyan GR et al. izobraževanje bolnikov diabetes. Moskva, 1999.

4. Dedov, Jörgens V. Starostin E. et al., V knjigi o sladkorni bolezni. Vodnik za bolnike diabetes, prejemanje insulin. 1. rusko. ed. Mainz, Kirchheim-Verlag- 1990.

5. M. Cohen diabetes mellitus. Smernice Hitri zdravljenja. Moskva, 1997.

6. EG Starostin terapija intenzivna insulinska ob diabetesa tipa. Klin. FARMACOL. part. 1993- 3: 58-63.

7. namizja Priročnik tipu 1 (insulinsko odvisna) diabetes Boleznijo. Evropski diabetes Pravilnik skupine. Bruselj, 1998.

8. Hirsch B., Farkas-Hirsch R., Skyler S. intenzivna insulinska terapija za zdravljenje diabetes tipa 1. Diabetes Care 1990- 1: 1265-1283.

9. diabetes Nadzor in Zapleti Trial Research Group. Učinki intenzivnega zdravljenja diabetes na razvoj in napredovanje dolgoročnih zapletov v inzulina odvisna od diabetes boleznijo. N Engl J Med 1993- 329: 977-86.

"Ruski Medical Journal"