Sodobni principi zdravljenjem sladkorne bolezni

Avtor: A.YU.MAYOROV, MD, State University Endokrinologija Research Center RAMS

Diagnoza in klasifikacija

Diagnoza sladkorne bolezni tekem nivo glukoze v krvi tešče nad 7,0 mmol / L pri venski plazmi (6,1 - v polni kapilarni krvi) ali nad 11,1 mmol / L pri 2 h po vzetju 75 g glukoze ali nad 11,1 mmol / l naključno določanje. diabetes diagnoza bolnikov brez simptomov, se ne sme postavljati na podlagi posebnih posameznih nenormalne vrednosti glukoze.

Trenutno je sprejela tako imenovani etiološke razvrstitev sladkorne bolezni in drugih motenj glikemije.

Tip 1 (za uničenje povzroča &beta - celice običajno vodi k absolutnim pomanjkanjem insulin):

* Avtoimunski;

* Idiopatske.

Tipa 2 (na prevlado lahko razlikuje inzulinske rezistence z relativno pomanjkanje insulina razširjenosti napak v izločanja insulina iz odpornost na inzulin ali brez njega).

Druge posebne vrste zaradi: genetskih napak, ki povzročajo motnje &beta - kletok- genetske napake, ki povzročajo bolezen insulina- zlorabo akcijskega eksokrine trebušne slinavke zhelezy- endokrinopatiyami- farmakološke in kemijske agentami- infektsiyami- redke oblike imunološko posredovana SD- drugi genetski sindromi, včasih povezane z diabetesom.

Razširjenost diabetesa

Sladkorna bolezen je diagnosticirana v več kot 200 milijonov. Človeka na svetu. V Rusiji registriranih diabetes razširjenost je približno 1,5% prebivalstva (v tem primeru, po mnenju strokovnjakov, dejanska prevalenca je, da je 3-4 krat višja) - v Evropi, okoli 5% prebivalstva trpi diabetes. Hkrati je prevalenca sladkorne bolezni narašča s starostjo in je v tistih, ki so starejši od 65 let 10%. Strokovnjaki napovedujejo, da se bo število sladkornih bolnikov vsakih 12-15 let podvojilo, in sicer lahko govorimo o sladkorni bolezni epidemije v odrasli populaciji. To je posledica tako prebivalstva življenja v sedanjosti (visoko kalorično dieto, telesna neaktivnost) in tekočih socialnih in ekonomskih sprememb. Ponavadi 90-95% OV strukture so bolniki T2DM.

avtoimunska možnost diabetesa tipa 1 prej imenovala insulin, kakor tudi juvenilni diabetes. To je rezultat celično posredovanega avtoimunskega uničenja pankreasnih B-celic, navadno vodi do pomanjkanja absolutne insulinu.

T2DM prej imenovala od inzulina odvisen diabetes, kot tudi diabetesa odraslih. Osnova diabetesa tipa 2, insulinske rezistence in / ali popuščanje (relativna več kot absolutno). Vsaj na začetku bolezni, in se pogosto skozi življenje takih bolnikov ne zahtevajo terapija insulin za preživetje (lahko pa potrebujejo - za dober nadzor).

Večina bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 so debeli, zaradi česar se razvije inzulinska rezistenca. izločanja insulina pri teh bolnikih je v okvari in ne more nadomestiti inzulinsko rezistenco.

Splošna načela farmakoterapije

Sladkorno boleznijo tipa 1. Ker je vzrok bolezni je absolutno pomanjkanje insulina, edino zdravljenje sladkorne bolezni tipa 1 je nadomestni insulin. Prehrana in telesna dejavnost je treba upoštevati le bolnikom, da izberete ustrezen odmerek inzulina. Najbolj racionalno eno zdravljenje diabetesa tipa 1 je intenzivnejši režim zdravljenja z insulinom. Pod intenziviranim insulinskim zdravljenjem vključujejo multiplo insulin injekcije način posnemajo fiziološko izločanje inzulina. Kot je znano, pod fiziološkimi pogoji bazalnega izločanja inzulina pojavi nepretrgano in okoli 1 enota insulina na uro. Da bi ohranili koncentracijo glukoze v krvi v normalnih mejah med obroki potrebna znatna dodatna izločanja insulina (približno 1-2 enot insulina na 10 g ogljikovih hidratov). Ta kompleks izločanja insulina kinetike mogoče simulirati sledi: pred vsakim obrokom vnese v pacienta, različne odmerke insulinu kratkih (ultra) Ukrepi, in relativno konstantna bazalno insulinemia podprta podaljšano delovanje insulina (Tabela.).

Tabela. Najpogosteje se uporablja sistem terapija okrepila insulina.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

Pred zavtrakomPered obedomPered uzhinomPered spanja

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

IKD1IKD ICD ISD

ICD ICD ICD ISD2 + + ISD;

ICD ICD ICD + ISD ISD

ICD + + ISDIKD ISD IKDISD

ICD ICD ICD + + ISD ISD ISD

ICD IKDIKD IDD

+ ICD IDD3 IKDIKD;

ICD IKDIKD + DID;

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------;

1IKD - Kratko delujoči insulin (Ali podobno kratko delujoči insulin).

2ISD - srednje delujoči insulin.

3IDD - Tako je brez vrhov dolgodelujoči insulinski analog.

V teh sistemih se lahko dodatni injekcije ICD vključeni, ki omogoča pacientu na nenačrtovanih obrokov ali visoko raven glukoze. Seveda, to vrsto insulina pomeni, da bolnik večkrat dnevno določa raven glukoze v krvi (tako pred in po obroku), in upošteva parametre pri izbiri odmerka insulina. Da je zdravljenje Okrepljena insulin vodila k doseganju glavnega cilja - približevanja normoglikemije, je treba bolnika ustrezno usposobljeni. Na prvi pogled se zdi, okoren intenzivirano zdravljenje z insulinom pri bolnikih, vendar zaradi nje "Kakovost življenja" poveča pacientov. Z uvedbo bolnikov ICD vpisanih pred jedjo pre-select potreben odmerek glede na predvideno za to metodo količino ogljikovih hidratov (ki jih lahko poljubno spremenite) in količino glukoze v trenutku. Tako je odmerek insulina izberemo posamično. Tradicionalni pojmi izračun odmerke inzulina na težo skoraj izgubila svoj pomen. Injekcije konvencionalno ICD naredil za 20-30 minut. pred obrokom, lahko ICD analogi z normalnim glukoze v krvi daje neposredno pred obrokom.

Zdravila izbire so zdaj z genskim inženiringom, Visoko humani insulin ali analoge človeškega insulina.

Diabetes mellitus tipa 2. Osnovna načela zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, trenutno so: prehrana, vadba, hipoglikemična sredstva (oralno drog in / ali insulin), izobraževanje pacientov, self presnove. obroki bolnikov T2DM To bi morala biti usmerjena na optimizacijo telesne teže (za 80-90% bolnikov z odvečno težo - njegov upad) in preprečevanje postprandialnem (po obroku) hiperglikemije. Vaja se šteje kot pomembno metodo v strukturi kompleksni terapiji diabetesa tipa 2. Poleg pospeševanju izgube teže, sama telesna dejavnost izboljša občutljivost na inzulin in posledično, ogljikovih hidratov metabolizma stanju.

Peroralne antidiabetike

imenovanje peroralni antidiabetični droge priporočljivo, če pravilno dieto v kombinaciji z vadbo ne vodi do nadomestila za presnovo ogljikovih hidratov. Do sedaj, izdelki klinično uporabo naslednjih razredov:

Sulfonilsečnine (PSM). Te droge pripadajo sekretogogov skupino, tj njihovo delovanje temelji predvsem na sposobnosti, da spodbudi izločanje inzulina &beta - celice trebušne slinavke, zlasti v prisotnosti glukoze. Vsa zdravila dani skupini imajo na splošno podobno strukturo in farmakološki učinek je posledica enotnega mehanizma. Toda nekatere razlike v kemijski sestavi privede do dejstva, da ima vsak od njih svoje značilnosti delovanja, ki omogočajo najboljšo uporabo njih v teh ali drugih primerih. Določi sulfonilsečnine, začenši z najmanjšim odmerkom postopoma (v razmaku 1-2 tednov) in oceno učinka povečanja odmerka, kot je potrebno. Trenutno naslednjim JMP uporablja pri Rusije: glibenklamid v mikronizirani obliki (1,75- 3,5 mg) in nemikronizirovannyh (5 mg) dosežena na takšen način gliklazida (80 mg), vključno s prirejenim sproščanjem (30 mg) glikidon (30 mg), glimepirid (1- 2- 3- 4- 6 mg).

Vedno se zavedajo nevarnosti hipoglikemije reakcije z uporabo PSM in opozarjajo bolnike o potrebi za izvedbo z prebavljivih ogljikovih hidratov. Hipoglikemija ni toliko strani, in neposredni učinek PSM, vendar kaže napačno izbiro prehrane odmerka ali zlorabe. Neželeni učinki PSM je treba razvrstiti in pridobivanje telesne teže, vendar je ta učinek se lahko zmanjša ali prepreči ustrezno dieto.

Bigvanidi.

Zdravila iz te skupine ne spremenijo izločanje inzulina vendar pa prisotnost prepuščajo perifernih tkivih izrabe glukoze. Toda glavni mehanizem delovanja z bigvanidom - zmanjšano glukoneogenezo in zmanjšuje nastajanje glukoze v jetrih, zaradi katere vplivajo v večji meri na raven glukoze v krvi. Vpliv na glikemijo bigaundiov mogoče oceniti, kako antihiperglikemično namesto kot zniževanje glukoze v krvi. Najbolj nevaren stranski učinek bigvanidom šteje razvoj laktacidoze, ki pa pogostost pojava tega pojava je relativno majhen. Minimalno tveganje v zvezi s tem je metformin, katere priprave in se trenutno uporablja. Metformin - praktično edini hipoglikemična sredstva, katerih zdravljenje ne more povzročiti povečanje, in celo do zmanjšanja telesne teže bolnikov. Izhodni dnevni odmerek metformina je splošno 500-1000 mg. Zdravilo se jemlje s hrano. Če je potrebno, se lahko, po enem tednu zdravljenja v odsotnosti stranskih učinkov odmerek poveča do 1500-2000 mg. Poleg zgoraj navedenega ukrepa metformina na presnovo ogljikovih hidratov, je treba poudariti, pozitivno vpliva na presnovo lipidov, ki ni nič manj pomembna pri sladkorni bolezni tipa 2.

Meglitinidov.

Ta zdravila spodbujajo izločanje inzulina, ki ga vežejo na svoje posebne strani na B-celic trebušne slinavke. So hitro absorbira, začne delovati pojavi v 5-10 min., Ki omogoča pacientu, da ga vzamete tik pred jedjo. maksimalno koncentracijo v plazmi doseže po 40 minutah. - 1 uro, je bolje, da uravnavati raven glukoze v krvi .. Pripravki kakor hitro inaktivira, tako da je koncentracija insulina se vrne na izhodiščno vrednost po 3 urah po dajanju, ki posnema normalen izločanja insulina ob obrokih in se tako zmanjša možnost hipoglikemije med obroki. Ta zdravila bolnikom omogočilo večjo prožnost v skladu z dieto: preskakovanje obrokov (na primer, kosilo), bi moral le prenehati z jemanjem zdravila. Ta zdravila lahko uspešno v kombinaciji z metforminom ali podaljšanim insulina pred spanjem. Trenutno se uporablja repaglinida (0,5- 1- 2 mg) in nateglinid (120 mg) pred obroki.

tiazolidindioni -

tiazolidindiona droge številka vpisana v klinično prakso šele v zadnjih letih. Kot bigaundiov, da ne spodbujajo izločanje inzulina, in povečano občutljivost na perifernih tkivih. Spojine tega razreda delujejo kot agonisti v jedrskih receptorjev PPAR- v maščobno, mišično tkivo in jetrih. Poleg zmanjševanja glikemije, izboljša občutljivost na inzulin tkiv, da ugodno vpliva na presnovo maščob (povečana raven lipoproteinov z visoko gostoto, trigliceridov znižala). Glede na to, da ta zdravila delujejo tako, da stimulira transkripcijo genov za največji učinek je potrebno na 2-3 mesecev. Droge v tem razredu se lahko uporablja samostojno ali v kombinaciji z sekretogogami, insulin ali metformin. Zdravila, ki se uporabljajo danes Ppioglitazon (15- 30 mg) in rosiglitazona (od 4 do 8 mg) - je predpisana enkrat na dan, ne glede na obroke.

inhibitorji alfa-glukozidaze so psevdotetrasaharidy ki tekmuje z di- oligo- in polisaharidi vezani na prebavnih encimov retard ogljikohidratnih absorpcijske procese vsem tankem črevesu. Ta mehanizem delovanja vodi do zmanjšanja v stopnji obroku hiperglikemije, t.j. droge v tej skupini so antihiperglikemično in sladkorne bolezni ni. Učinkovitost monoterapiji s temi zdravili, je nizka in se kaže predvsem pri bolnikih s sladkorno boleznijo na novo diagnosticirano tipa 2. Neželeni učinki zaviralcev alfa-glukozidaze niso škodljive, vendar je lahko zelo neprijetno za bolnike, saj očitno pomembno izhajanje plinov. Hipoglikemija med zdravljenjem z zaviralci alfa-glukozidaze ne razvijejo. Vedite, da če hipoglikemija razvila iz drugih razlogov (prevelik odmerek PSM), nato pa se upočasni absorpcijo peroralno sprejetih ogljikovih hidratov za njegovo odpravo. Bolnikom je treba povedati, da so v tej situaciji, da se drog ali izdelkov, ki vsebujejo čisto glukozo. Iz te skupine, sedaj uporablja akarbozo (od 50 do 100 mg).

Kombinirani izdelkov. Logično, da intenzivno terapevtskim učinkom, kot je mogoče v prejšnjih obdobjih, hkrati na obeh patogenetske povezavo, ki povzročajo hiperglikemijo. Ta terapija pomeni tudi manjše tveganje za pojav hudih neželenih učinkov, kot višjih odmerkih enega samega zdravila. Toda na drugi strani, lahko kombinirano zdravljenje zmanjša skladnost pacientov na zdravljenje. V zvezi s tem, ki se trenutno uporablja pripravljeno kombinacijo sulfonilsečnine in metformin, tiazolidindionoma in metformin.

insulinotherapy

Število diabetesom tipa 2 bolnikih, ki potrebujejo zdravljenje z inzulinom, stalno narašča, že dolgo preseglo število bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1. Opozoriti je treba, da je prevod bolnikov insulina s sladkorno boleznijo tipa 2 pogosto izvajajo prepozno, in normalno stanje presnovno se doseže ne vedno, še posebej v času dolgotrajnih bolezni. Ob upoštevanju heterogenosti sladkorno boleznijo tipa 2, lahko rečemo, da v nekaterih primerih, je treba insulin dajati zelo zgodaj, če ne že od samega nastopa. Glede na sedanje znanje o razvoju zapletov sladkorne bolezni uporabljajo insulin je treba začeti, če druge oblike zdravljenja ne omogočajo, da ohranijo ustrezne ravni urejenosti glikemije. Absolutni enake indikacije za inzulin pri diabetesu tipa 2 so: Primeri diabetična ketoacidoza, potreba po velikem kirurškem posegu, dekompenzacije presnovo ogljikovih hidratov na podlagi resnih okužb in drugih akutnih bolezni (miokardni infarkt, cerebrovaskularni nesreč), nosečnostjo. V teh primerih je lahko uporaba insulina začasno, nato pa se lahko vrnil na zdravljenje peroralni antidiabetični droge in prehrane.

Priprave insulina, ki se uporabljajo izključno v T2DM, št. Včasih se uporablja le insulini povprečno trajanje kot eno ali dve injekciji na dan, in zato je brez vrhov dolgodelujoči insulinski analog kot eno injekcijo na dan. V takih primerih lahko najbolj obetaven pristop poskusiti kombinacijo insulina in peroralnih antidiabetikov. Če to ni dovolj, ga dodali insulinu kratka (ultra) dejanje. V zadnjem času se najpogosteje uporabljajo mešanice insulin (insulinski s fiksnim razmerjem in povprečna kratkotrajnim delovanjem, najpogosteje 30-70%), ki se daje 2-krat dnevno. Končno je v nekaterih primerih lahko to prikazano okrepljen režim zdravljenja z insulinom, enako kot pri zdravljenju diabetesa tipa 1. Posebne odmerki so tudi zelo individualno.

Na koncu smo ugotovili, da je prisoten na domačem diabetologija Ima popolno arzenal terapevtskih sredstev za zdravljenje sladkorne bolezni, vključno z najbolj naprednimi peroralnih antidiabetikov in insulina, kot tudi sredstvo za samo-kontrolo glikemije in strukturiran program študijskih bolnikov. Vse to nam omogoča, da se zagotovi dobro urejenost sladkorne bolezni in visoko kakovost življenja.