Dejavniki tveganja in preprečevanje sindroma diabetičnega stopala

IV Guriev, Center "diabetičnega stopala", Zvezni center za strokovno znanje in rehabilitacijo, Akademija za podiplomsko izobraževanje, Moskva, Rusija

Vendar pa ni dovolj pozornosti, da dodelitev dejavnikov tveganja za noge diabetična in zagotavljanje preventivnega varstva. Takšna pomoč je izobraževanje, podiatric skrb in zagotavljanje bolnik "anti" čevlja, ki omogoča učinkovito porazdelitev bremena na plantarna površine stopala.

sindroma diabetičnega stopala

sindroma diabetičnega stopala - patološko stanje bolnikovih noge diabetes, ki se pojavi ob prisotnosti perifernih živcev, krvnih žil, kože in mehkih tkiv, kosti in sklepov, ter ustvarja pogoje za nastanek akutnih in kroničnih ulkusov, osteo-sklepne lezij in nekrotskih procesov. To je splošno priznano, da so glavni dejavniki, ki vodijo do diabetičnim stopalom periferna nevropatija, stopala deformacije da tvorijo visokotlačne con in periferne arterioskleroze nižjih ekstremitet.

Diabetična periferna nevropatija (DPN) - prisotnost simptomov in / ali znakov perifernih živcev pri bolnikih diabetes po izključitvi drugih vzrokov.

Pod spodnjih okončin diabetične angiopatije zavedaš prisotnost kliničnih znakov, kot so odsotnost pulza v arterijah nog, zgodovina prekinitvami klavdikacije, počitek prisotnosti bolečine in / ali sprememb, opredeljenih v žilni neinvazivno pregleda kažejo na slabo cirkulacijo (opredelitev WHO).

Najpogostejši stopalo deformacije pri sladkorni bolezni, ki vodijo k razvoju razjed, nosijo ravno in polovarusnuyu deformacije, togo unguiculate in Kladivo prste z izstopajočimi vodji metatarzalnem kosti, hallux valgus I prstom in prefinjene deformacije pri osteoarthropathy Charcot, posledice malih amputacije in resekcije stopala.

Jasno epidemioloških podatkov glede diabetične noge v naši državi niso na voljo. Mednarodni epidemiološke študije kažejo pogostost diabetičnih razjed, je 4-10%, letna incidenca 2-3% v populaciji bolnikov s sladkorno boleznijo.

Število bolnikov, pri katerih obstaja tveganje, je veliko večja od pojavnosti zapletov samih. Razširjenost periferno nevropatijo, je 10-55%, periferne arterijske bolezni - 10-20%, hammertoes prsti - od 14% pri bolnikih s tipom DM 1 do 28% pri bolnikih s tipom 2.

Velik epidemiološka študija na severozahodu Anglije, ki se nahajajo v 55% sladkornih bolnikov ima dva ali več dejavnikov, ki jim omogočili, da nosijo veliko tveganje za razjede stopala.

Dejavniki tveganja za sindrom diabetične noge

periferna nevropatija

Po mednarodni statistiki, glavni dejavnik tveganja za nastanek ponavljajočih plantarna ulkusov pri sladkornih bolnikih je kombinacija nevropatije s deformacij, medtem ko je glavna nevarnost prihaja od možnosti amputacija ishemije. Topla, otrple noga ima veliko večje tveganje za razjede kot mraz, zaradi ishemije, vendar so ohranili občutljivost.

Diabetična periferna nevropatija, je posledica več dejavnikov škode zaradi kronične hiperglikemije, sensorimotor in avtonomne inervacije spodnjih okončin povzročajo. DPN morfološko kaže segmentih demielinizacijo in aksonsko degeneracijo. DPN se kaže klinično s postopnim razvojem bolečine in temperature anestezijo, kot tudi z zmanjšanjem ali izgubo otipna, vibracijski in proprioceptivne občutljivosti, nižjih Ahilove in kolenskih refleksov, razvoj tipični stopala deformacij.

V 25% primerov, razvoj denarnega toka v kombinaciji z različnimi simptomi - parestezija, odrevenelost, bolečine, krče. Simptomi so lahko slabše ponoči (alodinija). V drugih primerih je nevropatija je tih značaj, v zvezi s tem, kar je potrebno za izvedbo standardnega klinično in nevrološke funkcije preverjanja za oceno stopnje resnosti nevropatije. bolečina znakov spreminja in je lahko posledica procesa lokalizacije (demielinizacijo ali axonopathy).

Ko progresivno izgubo funkcije perifernih živčnih vlaken rastočih šibkost nožnih mišic. Atrofija notranje mišice stopal pojavi ptoza lok, ki tvori ravno nogo. Disfunkcijo mišic - fleksorjev in iztegovalk iz prsti vodi do nastanka značilnih nevropatske sevov - molotkooobraznyh in unguiculate prste in plantarne metatarzalnem kostne štrline glave. Mišična šibkost idealno, deformacija, motnje propriocepcije s patologijo kotalnim značilnost tako imenovanega "peš tveganja" (sl. 1). Odkritje "obstaja tveganje," se nanaša na resno poraz perifernih živcev. V odsotnosti preventivnih ukrepov razvitih nevropatske razjede na območjih z visokim tveganjem ali neyroosteoartropatiya (Charcot peš), ki se kaže z destrukcijo in aseptično osteolizo.

Bolniki z nevropatske razjede, ki imajo resne okužbe so v nevarnosti za amputacijo. Posebej veliko tveganje amputacije pod gležnjem (prste na ravni stopala). Kadar jih dajemo neustrezne nevropatske razjede lahko privede do amputacije nad gležnjem. Ki temeljijo na prebivalstvu epidemiološke študije so pokazale, da v letu, za vsakih 1000 bolnikov s sladkorno boleznijo v 5-8% primerov, je amputacija izvaja. Tako lahko diabetična periferna nevropatija sensorimotor šteje ena najbolj nevarne zaplete sladkorne bolezni.

V klinični praksi, da objektivno oceni resnost senzorično-motorične motnje so enostavna za uporabo preiskovalnih metod študija v prekrškovnem prag občutljivosti in reflekse, najpogosteje uporabljena.

Testi priporočene za pregledovanje diabetične periferne nevropatije, ki je dejavnik tveganja za diabetičnim stopalom

Po mnenju mednarodnih strokovnjakov, in rezultatov raziskav, opravljenih v središču "diabetične noge", za presejanje bolnikov z nevropatijo, ogrožene, se priporočajo naslednje metode:

- injekcija topo iglo na hrbtni površini palcu;

- monofilament 10 g;

- tuning vilice.

Bolnik ima tveganje za razvoj diabetično nogo, če ne čutijo monofilament dotik več kot eno točko, ali ne čuti bolečine kurac nazaj površino palca ali vibracijo a označb občutljivosti vilice < 3 усл.ед. Для получения более точного результата рекомендовано применение хотя бы двух методов одновременно.

Povečanje stopala pritisk

Pomemben dejavnik, ki prispeva k razvoju razjed na diabetičnem stopalu je visoka plantarne pritiski. To vpliva na ta dejavnik le v kombinaciji z nevropatijo. Zato je treba vsako zdravljenje nujno upoštevati potrebo po delnem ali popolnem opravljanje določenih območjih ali celotnega stopala. V literaturi proučuje vrsta dejavnikov, ki lahko povzročijo povečanje vrha plantarni tlaka. Zlasti str Cavanach sod. (2000), deljeno te faktorje notranjih, zunanjih in vedenjskih (Tabela 1)..

sindrom omejena gibljivost (OPS), pri sladkorni bolezni je posledica Glycation mehkih tkiv v sklepih in kite. OPS manifesta togost zlasti malih sklepih stopala, redko večji. Kršitve gibljivost sklepov prispevajo h krepitvi tlačnih con plantarna nagruzheniya- biomehanske spremembo funkcije gležnja lahko privede do kršitve dorsiflexion in plantarne podaljšanje stopala.

Najenostavnejši vrednotenje način NSO velja merjenje kota I dorsiflektsii prst: kota 30 ° ali manj v kombinaciji s periferno nevropatijo kaže na visoko tveganje za nastanek razjede.

Neodvisno razvoj deformacij in OPS brez nevropatijo ne povzroča rane noge.

Razvoj stopala deformacij pri sladkorni bolezni prispevajo k motorične nevropatije, omedlevica majhna stopala mišice, moteno delovanje mišic - fleksorjev in ekstenzorjev prstov. V tem primeru je zaščitni maščobno tkivo premakne distalno, baring glavo metatarzalnem kosti. Na območjih poveča plantarna tlak tvorjen kalček ali hiperkeratoza, kar je dodaten dejavnik učinek povečanja kot navpično tlačno silo na skladovnici, in tako imenovane horizontalne ali delijo sile (strižna stresom).

Hiperkeratoza - pathognomonic manifestacija nevropatske stopala. Najbolj pogosta je plantarna hiperkeratoza v glavah metatarzalnim kosti, kot tudi v območje prsta I. Lokalizacija hiperkeratoza jasno kaže presežek nakladanje cono nevropatske nogo. Včasih hiperkeratoza ali ulcerativni napaka lokalizirana istočasno na prst blazinice in v zadnjem delu interfalangealnih zgiba prsta (tip-top-toe ulkus tlaka sindrom).

Med zunanji dejavniki povečajo stopala tlaka najpogosteje poročali uporabe neprimernih čevljev, kot tudi obdelavo ostrih pripomočkov za ustavitev. Po center "diabetičnega stopala" k razvoju nevropatske razjede v 13% primerov posledica hiperkeratoza, uporabe neprimernih čevljev - 33%, pelete obdelavi postaja - v 16% primerov.

Če lahko nobeni ukrepi za raztovarjanje cone stopala visokih plantarna pritiskov povzroči nastanek razjed na noge, je izgubil občutljivost. Obstajajo 3 načini, da poškodujejo. Prvi - vpliv kratka, a zelo močan pritisk na majhnem prostoru, na primer, ko stoji na prste. Drugi mehanizem - je konstanten stiskanje ozkih čevljev za nekaj ur z ishemično nekrozo. Tretji način - ponavljanje zmeren tlak pri pacientu z nevropatske lezije da se tvori zavorna hiperkeratoza, krvavitve in razjede na. Ponavljajoča izpostavljenost na prizadetem območju pritiska vodi k nastanku in širjenju okužbe v globokih tkiv stopala. Še posebej dovzetne za stiskanje obutev cona štrlečih kostnih struktur (sl. 1).

stopala ishemija

V središču neuroischemic in / ali ishemične lezije je periferna zavorna ateroskleroza. Tipični klinične manifestacije so torej bolečina ali nožni ulkus, chilliness, tanjšanje suhe kože, ki je predmet microtraumas, zlasti na področju prstov in stranski ploskvi prislona. Glede na "diabetične noge" središča glavnih mehanizmov sprožilnih neuroischemic služili fungoides lezije (38,8%), stop obdelavo ostrih predmetov (14%) in neprevidnih odstranitev kirurgov vraščena žeblja (13,9%).

Neuroischemic razjede se redko nahaja na podplatu, čeprav se lahko maksimalno tlak višji kot v primeru nevropatske razjede.

Presejalni patologija večjih arterij spodnjih okončin, ki jo nosi palpacijo sprednje in zadnje gležnja arterije. impulz Postopek palpacijo za golenice arterij ima naslednje lastnosti. Znižana srčni utrip najmanj eno arterije v prisotnosti razjed stopala je značilno 65% občutljivosti testa, in na obeh arterijah - 97%. Za potrditev glavnega patologije pretoka krvi s pomočjo ultrazvoka Doppler, Doppler ali obojestransko skeniranje plovil.

Bolniki s patologijo večjih plovil in poraz neuroischemic stop - to je ponavadi starejši ljudje z omejeno socialno in fizično aktivnost. Čevlji za takšne bolnike mora biti lahka in udobna. Pri imenovanju ortopedskih čevljev morajo biti usposobljeni, da skrbi za stopala. Zaželeno je, da se zagotovi knjižico bolnikov, ki vsebuje preprostih nasvetov za izbiro in uporabo čevlje.

Oblikovanje ogroženih skupin

Na podlagi opredelitev glavnih dejavnikov tveganja za sladkorno noge poškodb - periferna nevropatija, angiopatija (Ishemija) sevi (vidno na prvi pogled) - je priporočljivo, da se tvori skupino tveganja na načelu, kar se odraža v tabeli. 2.

preprečevanje

Po diagnozi bolnikov z dejavniki tveganja, pri katerih obstaja tveganje, da je potrebno izvesti preventivne ukrepe. Najprej te dejavnosti vključujejo zagotavljanje čevljev, nego stopal in uporabo zdravil za preprečevanje napredovanja že razvitih zapletov.

Številni avtorji v kontroliranih študijah izkazala učinkovitost uporabe posebnih ortopedskih čevljev, ki lahko prepoloviti število recidivov razjed v sladkorno stop. Razlikovalne značilnosti "diabetične" obutve so individualizacija patologija ob upoštevanju značilnosti stopala pri vsakem bolniku, posebno brezhibno gradnjo, prisotnost dodatnega volumna vlagati vložek, in sposobnost za racionalno distribucijo pritisk na lastni izločitvi nadtlaka na noge. Program stanje vzdrževanja omogoča diabetični bolnik z "peš tveganje", da bi dobili 2 para posameznik ortobuvi brezplačno vsako leto. Hkrati mednarodni strokovnjaki opozoriti visoke biomehanske lastnosti take čevlje, kot so superge z velikim polnosti, ki se lahko uporabljajo v nekaterih primerih, kot dodaten par z obstoječim ortopedskih čevljev.

Pomembno vlogo pri preprečevanju traja podiatric nego stopal, vključno z obravnavo problemskih območij stopala, odstranjevanje hiperkeratoze, uporabe vlažilnim in hranilnih krem ​​za kožo stopal. Hiperkeratoza je dejavnik tveganja nastanek ulkusa (OR = 3) in je tvorjen zaradi izboljšanega keratinizacije kože na mestih biomehanskih nalaganja. hiperglikemija in povečana glikacije kože in podkožnega tkiva pospeši proces tvorbe hiperkeratoza na nevropatske stopala. Če hiperkeratoza ne ravnati, potem lahko postane povod za razvoj razjede. Hiperkeratoza odstranimo s skalpelom ali mehansko skalirnikom brez poškodbe plasti pod kožo.

Skoraj vse kreme, ki jih potrdi bolne diabetes, vsebujejo sečnino v različnih koncentracijah. Urea spodbuja aktivno izločanje suhosti kože ki se je razvil kot posledica Anhidroza ustrezno avtonomne nevropatije in izgubo funkcije znojnic. Tržne inovacije je serija posebnih vlažilnih izdelkov, namenjenih skrbi za suho, občutljivo kožo, ki se imenuje Balzamed. Mazilo je izdelana v dveh oblikah: Balzamed Balzamed in intenzivnosti, ki poleg sečnine, so sestavljeni iz kompleksa vitaminov A, B5, E, F in mehčala rastlinskih olj. Te sestavine prodrejo v kožo, pomaga obnoviti svoje običajne funkcije. Redna uporaba kreme preprečuje luščenje zmanjšuje draženje simptome, preprečuje prekomerno keratinizacije stopalo pri diabetikih, in tako ščiti kožo stopal od nastanka razpok in mehurji.

Spremembe v živec reverzibilne v 50% primerov, in le 25% bolnikov, ki so nepopravljive. V zvezi s tem je priporočljivo uporabiti zdravila, ki lahko izboljšajo stanje poškodovanega živca, povezana predvsem s trajanjem nezadovoljivo nadomestilo za sladkorno bolezen.

Med zdravili antioksidant ukrep ostaja prednostna naloga za &alfa - lipojske (tioktinske) kislina. &alfa - lipoična kislina je vsestranski naravni antioksidant. Spekter njegovega delovanja je široka. Obstajajo dokazi o preprečevanju staranja z redno uporabo &alfa - lipoična kislina, vključno sive mrene, bolezni srca, možganov in perifernih živcev. razširjena uporaba &alfa - lipojske kisline v diabetično nevropatijo upravičena številne študije, ki potrjujejo njegovo učinkovitost kot zdravilo za patogeni usmerjeno (zmanjša elektrofiziološke kazalnike izboljšanje primanjkljaj sensorimotor kadar sta vzeta v odmerku od 600 do 1800 mg na dan), kot tudi njene simptomatskega učinka (hitro anestetika učinek, če ga dajemo intravensko v odmerku 600 mg). Še posebej učinkovit sprejem &alfa - lipojske kisline v reverzibilno stanje živčnega disfunkcije kaže odlično analgetični učinek pri otrocih s sladkorno boleznijo, zlasti ker je uporaba droge praktično varno.

Zmanjšanje bolečine in izboljšanja delovanja živcev lahko dosežemo tudi z uporabo nevrotropni vitamini skupine B.

Tako je pravočasno sprostitev bolnika je z velikim tveganjem za sladkorno bolezen stopal sindrom skupine in jim zagotoviti preventivno multidisciplinarno pomoč bo pomagala, da odloži nastanek razjed na diabetičnem stopalu, in bo preprečilo eden od najbolj resnih posledic bolezni - amputacije udov.