"Diagnoza, zdravljenje in preprečevanje diabetičnih zapletov pri otrocih in mladostnikih", ed. Dedov II

Endokrinologijo Research Center, Ruske akademije medicinskih znanosti

Sestavljalci vodnik:

prof. Peterkova VA Dr. Tcherbatcheff LN Dr. KuraevaT.L. Dr. Maksimov VP Dr. ustnicami NV Dr. precej TM Dr. Mishina II Dr. Abdyldaev BI Andrianova EA

Uredil akademik Dedov II

Moskva, 1997

Predgovor

Insulina odvisni diabetes mellitus (IDDM), je eden izmed najpogostejših endokrine bolezni otroštva. Otroci s sladkorno boleznijo in so približno 5% vseh bolnikov s sladkorno boleznijo. V skladu s sodobnimi koncepti IDDM - avtoimunska bolezen, ki se razvije v luči genetske predispozicije, ko je izpostavljena okoljskih dejavnikov. Glavno zunanjih dejavnikov, ki prispevajo k razvoju sladkorne bolezni pri otrocih so virusna okužba, odsotnost ali zmanjšanje glede dojenja, prisotnost strupenih agentov v hrani, kot so nitrozaminov, za različne vrste stresa. IDDM pri otrocih je značilno široko variabilnost glede na klinične manifestacije, trajanje faze remisije, možnost doseganja presnovne odškodnine in inzulina režimov.

Trenutno ni nobenih radikalnih načinov za zdravljenje sladkorne bolezni. Kronična uporaba nadomestnega insulina terapije je, in preprečuje akutne smrtno nevarne zaplete. Uvedene v zadnjih letih več fiziološko zdravljenje intenzivnejše inzulin simuliranje izločanje inzulina iz beta celic, pospešuje optimizacijo urejenost in preventivo diabetičnih dolgo zapletov (retinopatija, nefropatija, nevropatija).

Na otroškem oddelku Enz Rams v zadnjih letih je bilo obširno raziskovali razvoj sladkorne bolezni in njenih zapletov pri otrocih, razvijati in izvajati najnovejše metode zgodnje diagnostike, zdravljenja in preventive diabetičnih zapletov. Rezultati raziskav, predstavljene v tej hitri vodnik za pediatri in endokrinologi. Priročnik vsebuje tudi praktične nasvete, ki so lahko koristni za starše otrok s sladkorno boleznijo.

Predsednik ruskega združenja endokrinologi,

Direktor, Center WHO za sodelovanje pri sladkorni bolezni,

Akademik ruske akademije medicinskih znanosti

II dedki

REGISTER sladkorne bolezni pri otrocih PREBIVALSTVA Moskve

Sladkorna bolezen (DM) - eden od vodilnih zdravstvenih in socialnih problemov sodobne medicine. Pri sladkorni bolezni v otroštvu, je prednostna naloga prvega reda. Kljub velikemu napredku pri zdravljenju od insulina odvisna sladkorna bolezen (IDDM), je pričakovana življenjska doba teh bolnikov, in pod povprečjem v znatno povečano smrtnost med mlajšimi odraslimi. V naši državi, za otroke od diagnoze sladkorne bolezni prejeli pravno stanje vseživljenjskega invalidnost (kot ukrep socialne pomoči v tej skupini bolnikov).

Epidemiološke študije, izvedene v različnih državah, je pokazala povečanje pojavnosti sladkorne bolezni otrok v zadnjem desetletju. Znatno povečanje pojavnosti v vseh starostnih skupinah otrok opazili na Finskem, Švedskem, Norveškem, v Avstraliji, na Danskem in Poljskem.

Leta 1989, St. Vincent (Italija) pod okriljem Svetovne zdravstvene organizacije in Mednarodne diabetikov zveze potekal sestanek predstavnikov vseh evropskih držav s strokovnjaki Diabetolog in mednarodne deklaracije je bila sprejeta, poudarja pomen ukrepov za zmanjšanje smrtnosti in invalidnosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo in.

Skupni cilji Izjava so:

• nenehno izboljševanje ravni nego in vzdrževanje normalne trajanja in izpolnjeno življenje,
• preprečevanje in zdravljenje sladkorne bolezni in njenih zapletov na podlagi poglobljene raziskave.

Vincent Izjava St priporoča, da ocenijo epidemiološko situacijo, ki temelji na nacionalnih registrov sladkorne bolezni na različnih ravneh.

Mnoge države so vzpostavile in delovanje nacionalnega registra sladkorno bolezen otroštva.

Vnos sladkorne bolezni v sodobni zastopanju - avtomatiziran informacijski sistem neprekinjenega zdravstvenega in statističnega spremljanja obolevnosti, invalidnosti, umrljivosti, ponudbe drog, itd

Leta 1994 je kot del državnega registra oddelka osebja diabetes otroško, skupaj s strokovnjaki iz drugih oddelkov Enz RAMS ustanovljen register bolnikov s sladkorno boleznijo otrok v Moskvi. otroci Vnos je bil ustvarjen s pomočjo tehnik in diagnostičnih meril, ki jih WHO mednarodne skupine priporoča in "Evropsko združenje diabetologi" za preučevanje sladkorne bolezni pri otrocih in mladostnikih.

Teža pripravo register ocenjeni z dvojno kritje ("Postopek zajemanja-ponovno zajetje"), T.j. Uporabili smo dve neodvisne vire informacij o velikosti populacije bolnikov s sladkorno boleznijo (podatki iz bolnišnic in od okrožnih pediatri, endokrinologi).

Ugotovljeno je bilo, da je bila pojavnost sladkorne bolezni pri otrocih v letu 1994 11,7 na 100 tisoč otrok prebivalstva leta 1995. - 12.1 na 100 tisoč evrov.

Kot je razvidno iz prejšnjih študij je bila incidenca sladkorne bolezni pri otrocih v mestu Moskva v sedemdesetih 5,17 na 100 tisoč otrok prebivalcev v osemdesetih letih. - 9.7. Ti podatki kažejo, o porastu primerov IDDM v zadnjih dveh desetletjih, otrok v Moskvi. Projekcija diabetičnih zapletov je pokazala, da je bila stopnja zaplet je kljub kratkotrajnosti bolezni v populaciji (4 let) od 3 do 8% in med trajanjem diabetesa pri otrocih, starejših od 10 let poveča na 20-48%.

Ena izmed najbolj sodobnih metod objektivnega nadzor presnove ogljikovih hidratov, je za določanje glikiranega hemoglobina kot sestavni indeks presnove ogljikovih hidratov. To odraža stanje presnove ogljikovih hidratov v zadnjih 3 mesecih. Številne študije so pokazale povezavo med stopnjo glikiranega hemoglobina in razvoj zapletov. Ugotovljeno je bilo, da je razvoj žilnih zapletov neposredno povezana s stopnjo glikiranega hemoglobina. Običajno NbA1 raven ne presega 7,8%.

Študija NbA1 v Moskvi populaciji otrok s sladkorno boleznijo je pokazala, da je povprečna stopnja 13,1 +/- 2,8% (norma < 8%). При этом большинство детей находились в фазе декомпенсации и уровень НbА1 превышал 10%. Только у 18,1 % больных уровень НbА1 был ниже 10% и их состояние расценивалось как субкомпенсированное (рис. 1).

glikiranega hemoglobina

Pri otrocih z IDDM Moscowpopulation

Sl. 1

Vse večja pojavnost sladkorne bolezni zahteva več pozornosti zdravstvenih oblasti. Načinov za izboljšanje zdravstvenega varstva za otroke s sladkorno boleznijo in lahko vključujejo: študijo za spremljanje glikiranega hemoglobina, vztrajno delo z družinami, v katerih imajo otroci visoko raven glikiranega hemoglobina (ponavljajočih hospitalizacije in usposabljanja v šolah sladkorne bolezni), brezplačno ponudbo otroških samonadzora sredstvi.

Osnova za preprečevanje zapletov sladkorne bolezni je optimalna sredstva za presnovo ogljikovih hidratov, da bi dosegli skoraj normalno raven glikiranega hemoglobina in možnosti za zgodnje diagnosticiranje zapletov.

Razširjenost zapletov sladkorne bolezni pri otrocih je študiral v Moskvi na podlagi Diabetes registra. Zaposleni za endokrinologijo Research Center OVNIH imelo pregled zapletov sladkorne bolezni pri otrocih, starih od 0 do 15 let (slika 2)

Pogost zaplet IDDM pri

OTROŠKI Moskva (v%)

Sl. 2

Razširjenost zapletov sladkorne bolezni

Diabetična retinopatija (DR) z dne 1. stopnje so ugotovili pri 4,5% bolnikov. Povprečna starost otrok z DR 1 stopinje bila 11,8 let, povprečno trajanje bolezni - 8.2 let. Stopnja odkrivanja diabetična retinopatija odvisna od trajanja sladkorne bolezni: v trajanju 5-10 let, je bila odkrita v 11,3%, več kot 10 let - od 47,6% bolnikov. Povprečna glikiranega hemoglobina pri otrocih z DR bila 14,9 +/- 3,7%.

Katarakta so opazili pri 3,2% otrok. V tem primeru je bila 2,5% bolnikov delna sprememba preglednosti leč v obliki majhnih motnosti sivih, ki spominja "sneg kosmiči, kepe vate", Votlinic, odebelitev vrečko zadnja leče. 0,7% otrok je pokazala intenzivno zamotnitev leče z močnim upadom vidne ostrine.

Pogostost omejeno gibljivost sklepov (OPS) v pediatrični populaciji v Moskvi je bila 7%, medtem ko je trajanje bolezni 10-15 let - 38%, kar je blizu pogostosti drugih posebnih zapletov sladkorne bolezni. Povprečna starost otrok z OPS je bila 12,4 let, povprečno trajanje bolezni - 8 let. Povprečna stopnja glikiranega hemoglobina pri bolnikih z NbA1 OPS 1 stopinja razlikujejo od povprečja v populaciji in je bil - 13,3 +/- 3,8%. Bolniki z NSO 2 stopinji je bila bistveno višja in je dosegla v povprečju 17 +/- 3,4%. Bolniki z OPS našel večjo incidenco sive mrene, diabetične retinopatije, mikroalbuminurijo in zapozneli telesni razvoj kot otrok z istim recept brez OPS bolezni.

Zmanjšana občutljivost vibracije so ugotovili pri 3,3% bolnikov. Njihova povprečna starost - 11,9 let, povprečno trajanje bolezni - 5,5 let. NbA1 koncentracija hemoglobina je bila 14,5 +/- 4,3%.

Zgodnja diagnostika simptom mladega diabetična nefropatija je izločanje albumina v urinu nad 30 mg / dan. Višji nivoji izločanja albuminov so odkrili pri 8,7% bolnikov. Mikroalbuminurijo vrednosti v razponu od 32,4 do 168,1 mg / dan. En bolnik je imel proteinurijo je večja od 300 mg / dan, pri nas obravnavajo kot makroproteinuriya. diabetes recept v povprečju 8,2 +/- 1,2, raven NbA1 -14,6 +/- 4,4%.

Stopnje rasti otrok s sladkorno boleznijo in so eden od kliničnih meril odškodnine sladkorne bolezni. zastoj rasti so opazili pri 3,1% bolnikov z visoko povprečno raven glikiranega hemoglobina -15.6 +/- 3,9%. Na optimalno urejenost dolžine telesa in rast otrok s sladkorno boleznijo in je bilo v starostnih norm. Rast je bila ocenjena z percentila tabelah (ris.Z, 4).

TABELA percentil višine in teže BOY

Slika 3

TABELA percentil višine in teže GIRL

Slika 4

Tako je pregled otrok Moskvi prebivalstva kažejo, da se pojavijo zapleti sladkorne bolezni že v otroštvu in adolescenci. V povprečju je njihova frekvenca ni visoka, zaradi nizkega povprečnega trajanje bolezni v populaciji (4,3 leta). Vendar pa je v skupini s trajanjem bolezni več kot 10 let je bila stopnja zaplet bilo 40-50% (slika 5).

Pogost zaplet IDDM pri

Otroci, mlajši od 15 let, v zvezi s trajanjem bolezni (v%)

Slika 5

Korelacija zapletov sladkorne bolezni s stopnjo glikiranega hemoglobina potrjuje ključno vlogo presnove nadzora pri njihovem razvoju. Glede na možnost regresijo začetnih diabetičnih zapletov, ko je pravočasno zdravljenje je nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov, njihovo zgodnje odkrivanje in spremljanje ravni nadzora glikiranega hemoglobina razvoj sredstev za preprečevanje resnih zapletov sladkorne bolezni.

diabetična retinopatija

Diabetična retinopatija je glavni vzrok za izgubo vida, ki vodi do slepote pri odraslih. Do pred kratkim se je zdelo redek zaplet pri otrocih in mladostnikih. V zadnjih letih, z uporabo zelo občutljivih diagnostičnih metod pokazali, da 10-60% otrok in mladostnikov s trajanjem sladkorno 5 let je pokazala, diabetična retinopatija. Puberteta pospešuje nastanek in napredovanje sprememb v fundusa. Zgodnji znaki diabetične retinopatije pri otrocih ne more biti stabilna, nazadovala na optimalno urejenost in napredek v prihodnjih letih s slabo urejenost.

RAZVRSTITEV

Trenutno je v večini držav po svetu se pogosto uporabljajo klasifikacijo E.M. Kohner in M. Porta (1992).

1. nonproliferative diabetična retinopatija To označen s microaneurysms, retinalne krvavitve, trdi eksudativne žarišča. Z napredovanje eksudativnimi procesnih žarišč združitev, mrežnice edem razvija skupaj plovil in v makule paramakulyarnoy področjih. Ostrina vida se postopoma zmanjšuje. Ta oblika diabetične retinopatije delno poteka v proliferativne rast od novo oblikovanih plovil optičnega živca in retine na področjih ishemije. Pri nekaterih bolnikih s čvrstimi eksudativnimi lezijami se ujame v neprekinjen obroč okoli območja makule (circinata). Pogled dramatično zmanjša (slika 6).

Slika 6. Nonproliferative diabetična retinopatija (DS) (trdni eksudativne lezije, retinalna krvavitev).

2. preproliferative diabetična retinopatija označen s venskih nepravilnostmi, mehke eksudativnimi lezij, ki se nahajajo parapapillyarno v površinskih slojih mrežnice, mrežnice krvavitvah množice, tvorijo presadkov (slika 7b).

Slika 7. preproliferative DR

a) mehke eksudativne lezije parapapillyarno;

b) mehke eksudativne lezije v teku časovnega krvnih žil, retinalne krvavitve, širitev majhnih žil in zakrivljenosti.

3. proliferativna diabetična retinopatija označen z rastjo novih plovil v vidnega živca, v teku časovnega krvnih žil v drugih delih mrežnice. Z napredovanjem procesa pogoste oblike preretinal krvavitve proliferacije tkiva, Vitreoretinalne niti, vlečna odstop mrežnice pri nenadni izgubo funkcije vida (slika 8, b).

Slika 8. proliferativni DR

a) neovaskularizacija v območju vidnega živca;

b) se začne z neovaskularizacija prolioferatsiey vzdolž plovila v mrežnice ravnini.

PREGLED IN DIAGNOSTIKA

pregled oči vključuje:

• Ostrina vida z ozkimi učenci, če je potrebno, popravka;
• Zunanji pregled zrkla;
• Preučevanje vidnega polja (Goldmann na obodu);
• Preiskovanje anteriorni očesa (roženice, šarenice, kotom anteriorne komore);
• Nadaljnje raziskave, ki potekajo preko širokega zenico, ki omogoča stopnjo očesnega tlaka;
• Biomicroscopy leče in steklovine uporabo špranjsko SL-30 svetilke ("Opton");
• Kontakt in neposredno oftalmoskopom oftalmoskopom ("Kellers") Ali (Sckepens-Pomeranceff MIRA). Oftalmoskopom poteka zaporedno od centra na skrajnem obodu v vseh meridianih, skrbno pregledati optični disk, makule in paramakulyarnaya območje;
• Preiskovanje steklovine in mrežnice poteka tudi s pomočjo špranjske svetilke in tri-zrcalni Goldman lečo;
• Fundus fotografija s standardno, nemidriaticheskoy komora ("Canon") Ali z lasersko skeniranje fundus kamero z arhiviranje dokumentov. S to metodo je mogoče primerjati slik v daljšem časovnem obdobju in opazuje razvoj procesa. Ta vrsta pregledu ne le zmanjša oftalmologi, vendar endokrinologijo, s kasnejšimi dekodiranje slike strokovnjakov.

Naša raziskava je pokazala, da otroci s trajanjem sladkorno od nekaj mesecev do 5 let, skupaj z normalno sliko fundusa (slika 9), v 20% primerov je pokazala začetnih patoloških sprememb na mrežnici: blago krčne žile, zabrisane meje vidnega živca, izoliranih mrežnice krvavitve in microaneurysms (slika 10).

Slika 9.

Optika disk z jasnimi mejami.

Slika 10.

Optika disk z ne zelo jasne meje, izoliranih krvavitve, microaneurysms.

Če je trajanje diabetesa od 6 do 12 let patološke spremembe so bile ugotovljene v 67% primerov, od njih - 38% otrok so označene zameglitev meje vidnega živca (slika 11), 12% - huda vaskularno zakrivljenost, mrežnica edem v parapapillyarnoy področju ( sl. 12). Pri 66% bolnikov s področja označena paramakulyarnoy: zmerno zakrivljenost, povečane kapilarne microaneurysms (Slika 13), vključno z 28% otrok označene številne krvavitve v mrežnici očesa in microaneurysms. Rast na področju neovaskularizacija vidnega živca diska je bilo pri 11% (sl. 14) primerov, so trdni eksudativni žarišča v 17% otrok videl tanjšanje ali hiperpigmentacija retinalnega pigmenta epitel (mrežnice drusen).

Slika 11. Optika disk z neizrazitih meja, zakrivljenosti plovil.

Slika 12. Huda žilni zakrivljenosti, mrežnice edem v parapapillyarnoy območju.

Slika 13. Microaneurysms, krvavitve v paramakulyarnoy območju zakrivljenosti in dilatacija majhnih krvnih žil.

Ris14. Rast novih plovil na območju optičnega diska.

ZDRAVLJENJE

Trenutno za zdravljenje diabetične retinopatije že uporabljajo angioprotectors (prodektina, doksium, divaskan, Trental, itd) se ne uporabljajo zaradi nizke učinkovitosti.

Pri otrocih z napredovanjem patološkega procesa v fundusa zaposluje lasersko mrežnice fotokoagulacija.

Indikacije za lasersko koagulacijo:

1. Prisotnost množico mrežnice microaneurysms in gamorragy v ekspanzijskih kapilar paramakulyarnoy območja izrazito zakrivljenosti manjših plovil;

2. napredovanje bolezenskih sprememb v fundusa po 3-6 mesecih, kljub nadomestila sladkorne bolezni.

Za lasersko koagulacijo uporabo argona laserski stroj podjetje za "skladen". Koagulacija izvedemo s pomočjo sevanja 0.07-0.08 W, premer kraju sevanja v goriščni ravnini sistema za usmerjanje - 200 nm in izpostavljenosti impulznim - 0,1 sek. Paramakulyarno koagulira uporablja skupaj plovil, koagulira vpogleda cona ishemije (sl. 15). To ni priporočljivo, da izvede simultano lasersko pankoagulyatsiyu otroka. Več možnosti, ki varčujejo laser fotokoagulacija, če je to potrebno - ponoviti po 3-4 mesecih. (Slika 16).

Slika 15. Izbruhi lasersko koagulacijo paratsentalno zaključnih plovil (na 2. dan po koagulacijo).

Slika 16. Izbruhi lasersko koagulacijo pigment paratsentalno vzdolž plovila (2 meseca po koagulacijo).

Preprečevanje diabetične retinopatije

Diabetolog sodelovanje in oftalmolog razkriva diabetična retinopatija v zgodnejši fazi.

Veliko pozornost je treba nameniti urejenost. Dobro presnovno urejenost zmanjšuje tveganje za razvoj retinopatije.

Bolnike se spodbuja, da nadzor krvnega tlaka.

Pravočasno laser fotokoagulacija začasno razvoj patološkega procesa v fundusa, in nekateri otroci se regresija sprememb.

Redno spremljanje tveganj in pravočasna diagnoza DR zmanjšuje odstotek izgube vida pri bolnikih s sladkorno boleznijo in.

diabetična katarakta

Stalno hiperglikemije vodi do tvorbe znotrajcelične sorbitola. Znotrajcelične sorbitola krši osmotsko ravnotežje v celicah leče, poveča vlaženje, zaradi česar motnosti leče.

Pri otrocih z so sladkorna bolezen v 23% primerov odkrijejo začetne spremembe v objektiv, od 7-10% - pomembne spremembe v objektiv.

Za diabetičnega katarakte označen s motnost v obliki točk, "kepe vate"subkapsularne vakuole.

ZDRAVLJENJE

V začetnih fazah motnosti očesne leče, ki se običajno uporabljajo vitaminskih kapljic (Katahrom, sinkatolin itd). Začetni znaki sladkorno sive mrene, če lahko nadomestilo sladkorne bolezni je treba obrniti. Z močnim phacoscotasmus samo zdravljenje kirurgija (ekstrakcija katarakte).

diabetična nefropatija

Diabetična nefropatija (DN) je glavni vzrok neugodne življenjske prognozo pri bolnikih s sladkorno boleznijo in. Splošna nevarnost NAM na trajanje bolezni več kot 25-30 let, je 30-40%. Dolgo časa so simptomi diabetičnih ledvičnih lezij ne opazi, za bolnika. Vendar pa na začetku IDDM lahko razvije hyperfunction ledvico kaže povečanje hitrosti glomerularne filtracije, povečanje ledvičnega krvotoka, ledvična hipertrofija (tabela 1). Dokazano je, da pri 10-15% mladostnikov z IDDM, ki traja več kot 5 let Zaznali začetno (subklinično) nefropatije.

Stopnji razvoja

Tabela 1

Faza razvoja diabetična nefropatija (za C.E. MOGENSEN)

funkcijarazvoj časovni 1. ledvična hyperfunction- povečana hitrost glomerulne filtracije

(Več kot 140 ml / min)

- povečan pretok krvi skozi ledvice

- hipertrofija ledvic

- normoalbuminurijo

(Do 30 mg / dan)Razvija pri odpiranju sladkorne bolezni Korak 2. Primarni strukturne spremembe tkiva ledvic- odebelitev glomerulne bazalne membrane kapilar

- širitev mezangiju

- je visoka stopnja glomerularne filtracije

- normoalbuminurijorazvili skozi

2-5 let 3. začenja nefropatija- mikroalbuminurijo

(30 do 300 mg / dan)

- Glomerularne filtracije je visoka ali normalna

- nestabilna povečanega krvnega tlakarazvili skozi

5-15 let 4. Huda nefropatija- proteinurija

(Več kot 500 mg / dan)

- Glomerularne filtracije je normalno ali zmerno zmanjša

- arterijska hipertenzijarazvili skozi

10-25 let 5. uremia- zmanjšanje glomerularne filtracije

manj kot 10 ml / min

- arterijska hipertenzija

- Simptomi zastrupitveRazvili več kot 20 let, od začetka leta sladkorno boleznijo ali 5-7 od pojava proteinurije

PREGLED IN DIAGNOSTIKA

Vsi otroci s sladkorno boleznijo je treba določiti stopnjo izločanja albumina v urinu vsaj 1 krat na leto. Začetna nefropatija se kaže povečano stopnjo izločanja albumina v urinu (mikroalbuminurijo).

Test je pozitiven za mikroalbuminurijo, ko albumina izločanje v območju od 20-200 pg / ml pri dveh od treh vzorcev čez noč urina zberemo v 3 dneh (normalna < 20 мкг/мл). В суточной моче экскреция альбумина в норме не превышает 30 мг. Порции мочи, собранные без учета времени, не могут быть использованы для правильной оценки ранних почечных нарушений из-за вариабельности концентрации альбумина в моче.

Za hitro diagnozo mikroalbuminurijo uporablja testnih trakovih. Trak se spusti v posodo z urinom 5 sekund in po 5 minutah je barvni trakovi primerjavi s skalo na polje.

izločanje albumina je okrepljeno z okužbo sečil, akutne bolezni, fizični stres, dekompenzacije sladkorne bolezni, vključno s sedanjimi dejanji ketoacidoze in beljakovin, porabljene v velikih količinah. Ti razlogi morajo biti izključeni iz ankete.

Dojenčki z mikroalbuminurijo ugotovljene, je treba spremljati vsakih 6 mesecev, z merjenjem izločanja albuminov z urinom. Mikroalbuminurijo lahko spremlja povišanje krvnega tlaka. Določitev krvnega tlaka je potrebna pri vseh otrocih s sladkorno boleznijo in vsaj 1-2 krat na leto, ker napredovanje in hudo okvaro ledvic povezana s povečanim krvnim tlakom (pri otrocih do 15 let, več kot 130/80 mm Hg, več mladostnikov 140/85 mm Hg). V zgodnjih letih hipertenzije lahko prehodna.

Zgodnje pokazatelj motenj ledvičnih hemodinamika je izboljšati hitrost glomerulne filtracije več kot 140 ml / min / 1,73 m² telesne površine, ki je določena s pomočjo vzorca-Reberga Tareeva (razdalja endogeni kreatinina na dan).

Klinični nefropatija ali izrazite proteinurije spremlja konstantna (več kot 300 mg / dan) in povišan krvni tlak.

Huda nefropatija spremlja zmanjšanjem glomerularne filtracije, visok krvni tlak, simptomi uremije in nefrotskega sindroma (proteinurijo večjo od 3,5 g / dan, otekanje, hiperholesterolemija).

Diabetično nefropatijo lahko napreduje v končnem stadiju kronično ledvično odpovedjo, ki se lahko razvije po 5-7 letih zaradi pojava proteinurije in zahteva hemosorption ali peritonealno dializo.

Algoritem za diagnozo diabetična nefropatija

* Ko proteinurija raziskave UIA ne držite

** z recept <5 лет исследование на МАУ - при наличии деабетической ретинопатии, осложненной катаракты

*** registracija povečala uriniranja albumin dvakrat za obdobje od 6 do 12 tednov

Predstavljamo lastniški algoritem diagnozo diabetično nefropatijo pri otrocih.

Zdravljenje diabetične nefropatije

V navzočnosti mikroalbuminurijo zahteva:

• Popravljanje metabolizma ogljikovih hidratov;
• Uporaba za angiotenzinske konvertaze (ACE) tudi pri normalnim krvnim tlakom.

Ti pripravki imajo poseben ledvice učinek in hipotenzivna aktivnost (tabela 2).

Tabela 2

Pripravki, ki spadajo v skupino zaviralcev ACE

proizvajalecoblika sproščanjemdnevni odmerek kaptopril

(Capoten)Squibb

(Anglija)tablete

25 mg, 50 mg12,5-25-50 mg

3-krat na dan renitek

(Enalapril, Enap)Merck Sharp

(ZDA)

Zdravle

(Jugoslavija)

KRKA

(Slovenija)tablete

5 mg, 10 mg, 20 mg5-10 mg

1-krat na dan

Indikacije za uporabo ACE inhibitorja - (enalapril) kot sredstvo za zdravljenje diabetične nefropatije pri otrocih in mladostnikih s IDDM:

• Z mikroalbuminurijo iz 20-200 pg / ml (od 30 do 300 mg / dan) in diastolični krvni tlak manj kot 85 mbar enalaprila priporočeni odmerek 5 mg / dan za 6 mesecev;
• Z mikroalbuminurijo iz 20-200 pg / ml (od 30 do 300 mg / dan) in diastolični tlak večji od 85 mbar odmerki enalaprila priporoča 5-7,5-10 mg / dan do manj kot diastoličnega tlaka zmanjša 85 mmHg za obdobje 6 mesecev.

Trenutno smo raziskovali izvedljivost zdravljenje diabetične nefropatije pri glikozaminoglikani, ki so sposobni za preprečevanje širjenja mezangiju in prekomernim zunajcelične matrike in debeljenje membrane in glomerularne vpojnosti in kršitve zaryadoselektivnosti.

Reprezentativne skupine glikozaminoglikani je sulodeksid (Alfa Vodar podjetje, Italija), ki vsebuje hitro premikajoči heparin del (80%) in dermatanovuyu del (20%). Zdravilo se injicira medmišično 1 časa na dan, 5 dni sledijo dvodnevnem premoru - pri 3 tednih. Pri 89% bolnikov ob koncu tečaja zdravljenja je označena antiproteinuric učinka zdravila.

Ko proteinurija so potrebni:

• Nadomestilo metabolizma ogljikovih hidratov;
• Popravljanje hipertenzije uporabo pripravkov, - zaviralci angiotenzinske konvertaze;
• Nizka prehrana beljakovine v otroštvu ni dodeljena;
• Zdravljenje kronične ledvične odpovedi izvedemo zunajtelesni in kirurških posegov.

Opozoriti je treba, da se poveča beljakovine izločanje v urinu lahko posledica:

• dekompenzirano diabetesa ketoacidoza epizod;
• telesna vadba;
• intenzivna rast otroka;
• povečane mobilnosti ledvic (imenovana ortostatska proteinurija);
• okužbe sečil.

Vendar pa je najbolj pogost vzrok beljakovin v urinu je pielonefritis, ki je eden od prvih mest med kroničnih vnetnih bolezni pri sladkornih bolnikih. Pri otrocih s sladkorno boleznijo, ki je pielonefritis diagnosticiran 10-krat pogosteje kot pri pediatrični populaciji. Diagnoza se izvaja na podlagi kliničnih podatkov (povišana telesna temperatura, bolečine v spodnjem delu hrbta in trebuha, disurija, inkontinenca motnost) in laboratorijsko raziskovalno orodje:

• urina;
• Kvantitativno določanje krvnih celic v urinu (vzorec nechyporenko ali Adis Kakovskogo);
• urin sterilnosti in antibiotike občutljivosti (3-krat);
• določanje delovanja ledvic (Zimnitsky vzorca določanje glomerulne filtracije endogenega očistka kreatinina);
• dekleta ginekološki pregled z obveznimi brisov na mikrofloro (za vulvovaginalno izjeme);
• Ultrazvok ledvic in mehurja;
• glede na indikacije: cystography, klasične operacije slepog creva, izločanja urografijom.

Zdravljenje je odvisno od stopnje pielonefritisa aktivnosti, fazi (remisije ali poslabšanje), obliko (obstruktivna ali ne-obstruktivne pielonefritis). Prikazuje dolgo (več kot 3 mesece) uporabo protibakterijskih zdravil, vključno uroseptiki vzdrževalno terapijo v zvezi z njihovo občutljivost nefrotoksičnost teh predpisov mikrobne flore. Zdravljenje pielonefritis je treba izvesti v sodelovanju z endokrinologi Nefrolog.

Omejena gibljivost

Omejevanje mobilnosti sklepih (OPS) - neboleče, simetrični kontraktur vplivajo predvsem prstov (Slika 17). V hujših primerih, proces vključeni vratne hrbtenice velike sklepe okončine, sklepe prsti.

Sl. 17

OPS zmanjšuje učinkovitost bolnika, dramatično poslabšanje sposobnosti za opravljanje visoke stopnje ročno izdelan. Bolniki s sladkorno boleznijo v kombinaciji z OPS kot verjetno, da trpijo zaradi pljučnice in razvoja v prihodnosti sindroma diabetičnega stopala.

Pričakuje se, da je z razvojem skupne škode hiperglikozilacija kolagen in druge vezivnega tkiva strukturne spremembe, motnje mikrocirkulacija, lahko obstaja genetska predispozicija.

Ta zaplet razvija, običajno pred puberteto in pubertetnim starosti, s trajanjem sladkorne bolezni več kot 5 let, s slabo urejenost. OPS je pogosto v kombinaciji z drugimi zapletov sladkorne bolezni.

RAZVRSTITEV

Korak 1 (preprost) - poraz interfalangealnih sklepih manj kot 3 prste brez drugih nepravilnosti.

Korak 2 (izraženo) - izguba 3 ali več interfalangealnih sklepov ali poraz poljubno število prstov, skupaj z vključevanjem drugih sklepov.

3. korak (zapleten) - lezija značilnost drugi fazi, in fibrotične spremembe dlančna Preprega in / ali sekundarne radiografskih sprememb v kosteh.

* Pri otrocih in mladostnikih v glavnem dalo 1 in 2 stopnja poškodb sklepov (slika 18).

Sl. 18

PREGLED IN DIAGNOSTIKA

Diagnoza temelji na klinični pregled rokah, zložen roke skupaj, in če se gleda iz drugih sklepov. Ko se spremembe velikih sklepov in pregled hrbtenice X-ray imenovan. Dokumentirati stopnjo sladkornih poškodb prstov in spremljanje zdravljenja uporabljajo za prstne odtise krtačo aktivno in pasivno, kot je mogoče poravnati na prste. Pojav skupne škode se šteje kot označevalec povečanega tveganja žilnih zapletov oči in ledvic.

ZDRAVLJENJE

Doseganje največje trajanje nadomestila sladkorne bolezni zmanjša začetne manifestacije diabetične poškodb sklepov.

Laser terapija na strani povečuje gibljivost prstov (na konici čopiča).

Kožne lezije v IDDM (Lipoid nekrobioze)

Lipoidne nekrobioze (LN) je kronična Z