Diabetična osteoarthropathy

O. Udovichenko, PhD

MB Antsiferov, MD, profesor

Enz RAMS

Sodobna definicija diabetična osteoarthropathy - "Uničenje kosti in sklepov neinfekciozni, ki jo povzroča diabetična nevropatija"[1].

Koristni tovor osteoarthropathy je opisana v francoski nevrolog devetnajstega stoletja Charcot [2], vendar ne, ko diabetes (V doinsulinovuyu dobi poznih zapletov sladkorne bolezni praktično ni izpolnjen), medtem ko syphilitic lezije hrbtenjača prevodnih poti (tabes dorsalis). Kasneje je bilo ugotovljeno, da prenehajo take spremembe v sklepih najdemo tudi v različnih bolezni, ki vodi do motenj inervacije spodnjih okončin (siringomielija, diabetična polinevropatija, itd). Trenutno je najbolj pogosta oblika osteoarthropathy je diabetik.

Prevalenca tega zapleta med diabetiki manj kot 1% [3], čeprav literaturnimi podatki o kostnih lezij noge pri 0,1-55% bolnikov [4]. Takšna nasprotujoča si poročila, očitno zaradi razlik v metodologiji raziskovanja in različnih diagnostičnih meril osteoarthropathy.

Lokalizacija lezij

Velika večina SKP vpliva na kosti in sklepe nog. Razvrstitev CAP [3] je bila predlagana leta 1991, odvisno od postopka lokalizacije (sl. 1). Pri 20-25% bolnikov SKP vpliva na obe nogi, vendar običajno ni tako. Obstajajo primeri skupne kmetijske politike z vključevanjem drugih sklepov: kolena in celo komolec.

Etiologija, patogeneza in naravni zgodovini SKP

Osteoarthropathy - je v bistvu kost lezije v nasprotju z tipične oblike osteoporoze, ki imajo zgolj lokalnega značaja. Razlog za to uničenje kosti je kršitve inervacije spodnjih okončin zaradi diabetične nevropatije.

Dolgo časa je bil razvoj SKP razvidno predvsem iz vidika nevrotravmatske in nevrovaskularnih [5]. V skladu s prvim motorjem in senzorična (zaradi izgube proprioceptivnih refleksov) tvori nevropatijo vodstvo kršitve biomehanika stopala. Rezultat je neobičajna obremenitev posameznih sklepih stopala pri hoji, zaradi česar je nekaj časa za njihovo uničenje. Alternativa teorija temelji na ugotovitvi, pod znakov SKP arteriovenske obvoda krvi skozi žilne kostnega tkiva, v zvezi s katerim je bila sklenjena na vodilno vlogo nenavadno pretoka zvišanje krvnega kosti v lokalnem razvoju osteopenija [6]. Leta 1989 so znanstveniki predlagali, da je razvoj skupne kmetijske politike pomembno vlogo kot ponavljajoče se poškodbe gležnja in poveča pretok krvi v kosti. Tako obe patoloških procesov se odražajo v "sintetičnega" teor [7].

Znano je, da se SKP ne razvije pri bolnikih z motnjami prekrvitve spodnjih udov. To je posledica dejstva, da v ishemičnih in neuroischemic oblike sindroma diabetičnega stopala ne more biti nenormalno povečanega toka krvi v kosti.

Kljub temu, da je razvoj skupne kmetijske politike le v hudo diabetično nevropatijo znane napovedati razvoj skupne kmetijske politike praktično nemogoče, saj je to zaplet niso vsi bolniki tudi s hudo nevropatijo. V zvezi s tem je bilo predlagano, da se SKP ne kakršno koli obliko, ampak le nekatere "podvrsta" nevropatije. Leta 1992 je britanski raziskovalci hipotezo (naknadno potrjena v številnih študijah), ki kapo vodi posebno obliko diabetične nevropatije, predvsem vplivalo na mielinizirane živčnih vlaken in relativno ohranjanje unmyelinated, kar povzroča kršitve mikrovaskularno tona, ki ima za posledico povečan pretok krvi v kosti [ 8].

Ti patološki procesi so predpogoj, neke vrste ozadja za manifestacijo SKP - osteoporoza distalnih spodnjih okončin, zmanjšuje stabilnost kosti s škodljivimi vplivi. V tem primeru pri nastanku bolezni (minimalno travme pri hoji ali operacijo na peš), kar je povzročilo škodo na kosteh ali povečati pretok krvi v njem, aktivacijo osteoklastov in "zagon" in hitro nonstop proces osteolizo, ob odsotnosti zdravljenja, ki vodi do uničenja okostja stopala.

Po postopku manifestacija CAP štirimi korak [4].

Prva (akutne) faza je značilno otekanje noge, zmerno hiperemije in lokalno povišana (sl. 2). Bolečina in vročina so redki. Rentgensko slikanje ne zaznajo spramamb (na tej stopnji, so predstavljeni le microfractures) - zazna osteoporoze stop kosti.

Drugi (subakutni): razdrobljenost in kosti deformacija začenja. V značilnih primerih je sploščenje loka noge na prizadeti strani (sl. 3). Oteklina in vnetje v tem koraku zmanjša. Radiološko določi razdrobljenosti kostnih struktur.

Tretji (kronična): označena deformacija stopala, prisotnost spontani zlomi in izpahi. Poglej deformacije je odvisna od lokacije lezije. Značilno je, da obremenitev stopala med hojo vodi do deformacije tipa "plo ‰ ãe" ali "zibanja peš" (sl. 4). Temu sledi valgus deformacije notranjim robom stopala na področju tarsus, beak deformacijo po prstov. Radiološko - razdrobljenost kosti, huda skeletne deformacije, parazitov in paraossalnoe kalcifikacija (Slika 6). Funkcija stopala okostje je popolnoma razpadla, v hujših primerih lahko stopalo v primerjavi z "vrečko kosti".

Četrto (korak zapleti): preobremenitev posameznih odsekov deformirane stopala vodi do nastanka razjed (slika 5) - s svojo okužbo lahko razvijejo stopala phlegmon, osteomielitis, gangreno.

diagnostika

Zaradi zahtevnosti obravnave kmetijske politike, kot tudi zaradi dejstva, da je populacija te države redki, je treba bolnike s sumom na SKP za diagnozo in zdravljenje morajo biti usmerjeni na specializiranih oddelkih (centri) "diabetična stopala".

SKP je diagnosticirana kliničnih razlogov, anamneza (manjše poškodbe, kirurgija) in radioloških znakov, ki ustreza določeni stopnji. Zelo pogosto, zaradi pomanjkanja ozaveščenosti o splošnih zdravnikov o SKP je zaplet napačno diagnosticirajo kot lymphostasis, tromboflebitis, celulitis stopala, in drugi.

Najtežje razlika diagnoza v akutni fazi, ko je zakasnitev vklopa ustreznega zdravljenja vodi v nepopravljivo invalidnosti.

Diferencialna diagnoza SKP v akutni fazi zajema dva glavna vprašanja:

* Ali so vnetne spremembe posledica porazu kostnih struktur, ali pa jih je treba obravnavati kot manifestacija druge bolezni (celulitis stopala, akutne tromboflebitis, putike, revmatičnimi obolenji sklepov, itd)?

* V navzočnosti rentgensko ugotovljenih znakov uničenja kosti je nenalezljiva (PDA) ali infekcijskih (osteomielitis) narava?

Za reševanje prvo težavo potrebni podatki radiografija stop (čeprav le nespecifični spremembe v obliki osteoporoze so lahko prisotni v akutni fazi). Slikanje z magnetno resonanco in scintigrafijo stopala okostje kažejo microfractures, vnetne spremembe, povečale pretok krvi v prizadetih kosti.

Na voljo ocena biokemičnih označevalcev kostne tkiva razpada (hidroksiprolina, deoksipiridinolin, kolagenskih fragmentov, itd). Za isti namen lahko uporabimo, kot označevalce prestrukturiranje kosti, kar kaže aktivnost osteoblastov (tj osteosintezo.) - kostni izoencim alkalne fosfataze in drugi, vendar je raven teh snovi je odvisna od aktivnosti procesov razpadnih kostnega tkiva v skeletu kot celote.

Očitno je, da spremembe, značilne za druge motnje: ko znaki akutne tromboflebitisa UZDG venskega sistema, tipičnega putike kliniki (s bolečine in povišana telesna temperatura, primerno biokemijske in rentgenske slike) in drugi - zaradi česar je manj verjetno diagnozo SKP.

V drugih primerih se lahko šteje za najprimernejši datum diagnoza algoritma PDA v akutni fazi naslednje [9]:

Klinični podatki - sum CAP

Rentgenska stopala

z negativnimi rezultati

Scintigrafija z 99mTc

potrditev diagnoze

MRI in / ali ponavljajoča prsih

( "Target", s študijem posebno

"Cona interesa")

V primeru bolnika s sladkorno boleznijo enostransko stopala edema (še posebej, če nepoškodovano kožo) nujno izključuje možnosti PDA. Če sumite, da SKP in povečano tveganje za njen razvoj (dolgo trajanje sladkorne bolezni, huda diabetična nevropatija), je primerno predpisati zdravljenje takoj od nekaj mesecev opazovati nepopravljivo deformacijo stopala.

] Drugo vprašanje je bolj verjetno, da pride v prisotnosti prehranjevalnih razjeda na peš ali v pooperativnem obdobju po amputaciji v nogo ali drugo operacijo. To je posledica dejstva, da sindrom osteomielitis diabetičnega stopala pogosto sekundarni počutje zapletov trofičnih ulkusov ali postopek rana. Pri reševanju tega vprašanja, da bi analizo podatkov krvi: levkocitoza je tipičen (čeprav ni obvezna) do osteomielitisa, ne pa tudi za skupno kmetijsko politiko. Na osteomielitis kažejo tudi nekatere radiološke znake (parazitov reakcija) in prisotnost fistulo, sondiranje kostnih struktur na dnu rane. Učinkovito vendar ni širše dostopen način preiskave - scintigrafija skeleta z uvedbo belih krvnih celic, ki so radioaktivno označena. "Standard zlato" pri določanju narave uničenje kostnega tkiva je kost biopsijo.

zdravljenje CAP

V akutni fazi, je cilj zdravljenja - stop osteolizo procese, preprečevanje patoloških zlomov ali njihove konsolidacije.

Najpogostejša napaka - imenovanje vazoaktivnih zdravil. Ta sredstva so daleč od tega, da v vseh oblikah sindroma diabetičnega stopala (samo v ishemična in neuroischemic), medtem ko bi SKP okrepila že tako prekomerno pretok krvi v kosti.

Temelj zdravljenja v akutni fazi PDA je popoln razkladanje ud do izginotja znakov vnetja (edem, lokalno povišana). Ustrezna razkladanje zagotavlja utrditve kostnih fragmentov in bolj pomembno kot zdravila [3]. Če se raztovarjanje ne izvaja, najverjetnejša premik kostnih fragmentov in razvoj progresivne deformacije, prikazane na sl. 2-5. V prvih dneh in tednih bolezni kaže strogo ležati. V prihodnosti, lahko hodim, vendar le v posebej izdelan ortoze, prenese velik del bremena z nogo na golen. Začasni razkladanje pri izdelavi Ortoza lahko izvedemo z uporabo opornico, opornico, ki se razlikuje od standardne oblike (prodaja kot končnega izdelka) in manj gosto pritrdilnim krakom.

Potem ko je ločljivost edema (običajno 4 mesece) z nošenjem ortoze opušča, in bolnik je dovoljeno, da gredo na posamezno proizvodnjo ortopedske obutve (sl. 7).

Standardna Metoda razkladanja ud v SKP v večini tujih držav, predvsem angleško (ZDA, Velika Britanija, Avstralija, itd), je uporaba določitev obveze iz polimernih materialov po lastnostih podobna sadra (Skupaj Sontast Sast). Toda tudi v prisotnosti visoko usposobljeno osebje, ki izvaja ta postopek, metoda je polna razvoj kožnih sprememb (razjeda zaradi pritiska), pod imobilizirno povoj v 10% primerov.

V akutni fazi SKP uporabljajo zdravil, ki vplivajo na presnovo kosti.

Upočasni proces kostne resorpcije bisfosfonati in kalcitonin.

Domače Bisfosfonat prva generacija ksidifon (etidronata) dostopni ceni. Namenski 15-25 ml končna rešitev na tešče s prekinitvami (npr, prvih 10 dni v mesecu), ker je njegov sprejem stalno ustvarja tveganje osteomalacija. Sodobni bisfosfonatov - Fosamax (alendronat) in drugi - kontinuirano in bolj učinkovit. Odmerek Fosamax - 10,0 mg (ena tableta) na dan na tešče. Obstajajo poročila o uporabi intravenskih difosfonatov [bonefos (klodronat)] v CAP.

Kalcitonin (Miakaltsik) uporablja subkutano ali intramuskularno v odmerku 100 ie enkrat na dan (običajno 1-2 tednov), nato pa - v obliki pršila za nos za 200 IU na dan.

Stimuliranje tvorbe kosti aktivnih metabolitov vitamina D3 (D3 alfa Teva et al.) In anaboličnih steroidov.

Alfa-D3 Teva uporablja pri 0,5-1 mg / dan (2-4 kapsule) po obroku. Alfa-D3 Teva izboljša absorpcijo kalcija v postopkih aktiviranja črevesu in kostnega tkiva, je zmožnost inhibiranja zvišane ravni paratiroidnega hormona, razširijo nevromuskularne prevodnosti, zmanjšanje simptomov miopatije. Dolgotrajna terapija Alpha D3-Teva pomaga zmanjšati bolečine, izboljša mišično moč, koordinacijo, zmanjša tveganje za padce in zlome. Pogostost neželenih učinkov za dolgoročno terapijo Alpha D3-Teva ostaja nizka.

Anabolični steroidi (retabolil, Nerobolum) kot injekcijo enkrat na teden za 3-4 tedne.

Kalcij neodvisno delovanje na presnovo kosti še ni, saj je vključitev kalcija v kosti urejena z ustreznimi hormoni. Ta zdravila se uporabljajo kot sredstvo za zagotovitev ustreznega vnosa kalcija pri zdravljenju kosti patologije (ki mora biti vključno z vsemi živili 1000-1500 mg / dan). Imajo največjo biorazpoložljivost laktata in kalcijevega karbonata. So del priprav Calcium Sandoz forte Vitrum-kalcija in kalcij-D3 Nycomed, ki se lahko daje eno tableto na dan (približno 500 mg elementarnega kalcija). Zadnji teh izdelkov vsebuje tudi vitamin D3, vendar v profilaktično odmerkih, tako da to pomeni, da je treba gledati predvsem kot vir kalcija. Kalcij sprejeti v popoldanskih urah, kot je bilo v tem času je njihova največja absorpcija. kalcijev glukonat (100 mg tableta) je poceni, ampak ima nizko biološko uporabnost, zaradi česar je potrebno dnevni odmerek 10 tablet.

Kalcitonin in bisfosfonati lahko povzročijo hipokalciemija, vitamin D3 in kalcija - dvigniti raven kalcija v krvi. Zato je treba določiti stopnjo ioniziranega kalcija v izhodišču in vsak mesec na svojem ozadju (v sodobnih laboratorijih, je ta številka, ugotovljena v kapilarni krvi). Običajno kombinacija po katerem koli izmed pripravkov inhibitor resorpcije, vitamin D3 in kalcija. Glede na stopnjo ioniziranih kalcijevih odmerkov nekaterih zdravil se povečuje ali zmanjšuje. Trajanje zdravljenja je 4-6 mesece.

AIDS (NSAID, elastična Prevez udi, včasih diuretiki) se uporablja, da bi odstranili edema.

Radioterapija prizadeti spoji omogoča dovolj hitro, da se ustavi vnetje. Vendar pa glede na številne s placebom kontroliranih študijah je izboljšanje prognozo CAP po rentgenskem sevanju ni bila potrjena. Zato je treba obsevanja lahko uporablja le v povezavi z ustrezno kraka razrešnice.

Optimalni rezultat zdravljenja začel v akutni fazi, je preprečevanje zlomov ali kostnih fragmentov konsolidacije. O rezultatih zdravljenja omogočajo, da presodi spremembo klinične slike in rentgenske kontrole po 4-6 mesecih od nastopa bolezni.

Po umirile vnetje izgine večje PDA tveganja (v istih ali drugih področjih). Poleg splošnih preventivnih ukrepov (glej. V nadaljevanju), je priporočljivo nositi ortopedske čevlje, zmanjša obremenitev na sklepih stopala (na prvem mestu, stopalo), pri hoji.

V tem primeru, če je postopek v drugi ali tretji fazi, je glavni namen zdravljenja je preprečiti zaplete za PDA. V prisotnosti slinavke deformacij potrebna zapletena ortopedske čevlje z notranjim reliefa, ponovimo nenormalno obliko stopala. Togi podplat s tako imenovano zvijanje - dvignjenega drugi strani - preprečuje nadaljnji premik fragmentov kosti pri hoji. Constant nošenje kakovosti ortopedske obutve preprečuje nastanek venskih razjed na območjih z visokim pritiskom. Poskusi ortopedskih korekcijo deformacij v SKP (narti in m. P.) brezupno in polna hiter razvoj razjed.

Metode popravila okostja stopala v SKP

Številne metode kirurgije, usmerjen v korekcijo deformacije, ko PDA (arthrodesis, resekcija kostnih struktur, ustvarjata povečal pritisk na plantarni površini in vodi do nastanka zdravilnih niso razjede), vendar v ruskem izkušnje z njihovo uporabo, je majhna. Navidezna stanju uporabe teh metod je skupna pogrezanje vnetja in osteolizo (saj bi bil sicer kirurgija prispeva k degradaciji pojava novih lezij). Verjetno je zdravljenje z zdravili, krepi kostnega tkiva, ki ustvarja ugodnejše pogoje za delovanje. Vendar pa je vprašanje, o indikacijah za kirurško zdravljenje in njegovo varnost, je še vedno sporen v SKP. V večini primerov je indikacija za takšno zdravljenje je hudo deformacijo stopala, zaradi česar je nemogoče proizvajati ustrezne ortopedske čevlje. V vsakem primeru, ko je kirurški poseg je potrebno, da se zagotovi popolno 3-mesečno odvajanje prizadetega uda (počitek v postelji, itd - Skupaj Kontakt Cast ali enakovredno) [3].

preprečevanje CAP

Vprašanje preventivnih metod v rizičnih skupinah ni bila poravnana. Pravočasno odkrivanje osteopenija v distalnih okončinah bi pomagalo obnoviti kostne gostote z ustreznimi pripravki. Vendar, osteoporoza, skeletna stopala na rentgen pri bolnikih s sladkorno boleznijo je na voljo v več deset-krat več od skupne kmetijske politike, v zvezi s katerim je skupina bolnikov, ki so indikacije za profilaktično zdravljenje postane nerazumno velika. Poleg tega so nezadostno razviti metode za količinsko kostne gostote (DXA) podvozja, noge, brez katere je nemogoče oblikovati idejo o spremembah kostne gostote v času zdravljenja, pa tudi, da izberejo najbolj učinkovitih zdravil, in tako naprej. N.

Zato je osnova za preprečevanje SKP ostaja ustrezno zdravljenje sladkorne bolezni, ujema z aktualnimi priporočili: metode poučevanja bolniki sami nadzora, da se ohrani raven glukoze v krvi na ravni, ki je blizu "nediabetični", in pravočasno recept inzulina pri sladkorni bolezni tipa 2.

literatura

1. Mednarodna delovna skupina za diabetično nogo. Mednarodno soglasje o diabetičnega stopala. 1999.

2. Charcot J.M. Sur quelques artropatije qui paraissent dependre d`une lezija du Cerveau ou de la MOELLE epiniere // arhiv Phisiologie Normale et Patologie. 1868. V. 1. str 161-178.

3. Frykberg R., Mendeszoon E. Upravljanje diabetične Charcot stopala Diabetes // Presnova raziskav in pregledov. 2000. V. 16 (Suppl. 1). P. S59-S65.

4. Božiček II, Antsiferov MB, Galstyan R., A. Yu Tokmakova sindrom Diabetična noga. M:. Diabetes Center Zvezno ministrstvo za zdravje Ruske federacije, 1998.

5. Bradshaw T. W. Aetiopathogenesis v Charcot, vol. noga: pregled // Praktično Diabetes International. Januar-februar 1998. V. 15. № 1. P. 22-24.

6. Boulton A. J.M., Scarpello J. H. B. Ward J. D. venskih oksigenacijo pri diabetični nevropatiji stopala: dokaz arterijske venske obvoda? // Diabetologia. 1982. V. 22. P. 6-8.

7. Banke A. M., MsGlamry R.A. Neuroarthropathy (Charcot spoji) pri diabetes mellitus // list ameriškega Podolog Medical Association. 1989. V. 79. str 110.

8. Stevens M., Edmonds M., Foster A., ​​Watkins str Selektivni nevropatija in konzervirane vaskularne odzivi na diabetične Charcot stopala // Diabetologia. 1992. V. 35. str 148-154.

9. Petrova N., Foster A., ​​Bates M. s sod. lahko Charcot osteoarthropathy preprečiti? // Materiali na letnem srečanju diabetičnega stopala študijske skupine EASD (7-9 september 2001). P. A25.

Ključne točke diagnozo in zdravljenje PDA

* Kršitve glavnega toka krvi v spodnjih okončinah in diabetične osteoarthropathy - medsebojno bolezen

* V vseh primerih je treba enostranski edem stopala pri bolnikih s sladkorno boleznijo je treba izključiti CAP

* Samo pravočasno in "agresivni" Zdravljenje lahko ustavi proces uničenja stopala skeleta

* Osnova za zdravljenje PDA je popolna razkladanje udov

* Pogosta napaka - amputacija, prizadeta osteoarthropathy sprejela za gnojni-destruktivni proces

* Uporaba vazoaktivna zdravila poslabša prognozo SKP

* Pri bolnikih s sladkorno boleznijo osteoarthropathy nošenje prilagojene ortopedske čevlje potrebno

Članek je bil objavljen v reviji lečečega zdravnika