"Sindrom Diabetična noga" lahko Antsiferov, rojen Galstyan sod.

Lezije na spodnjih okončinah pri bolnikih z diabetesom mellitusom (SS) skrb zdravniki raznih strok. To je posledica dejstva, da je do kršitve presnove ogljikovih hidratov vodi do sprememb v periferni krvni pretok, oskrbe živca, razvoj venske razjede, in v nekaterih primerih je treba amputacijo. Kronična hiperglikemije za težji in otežuje zdravljenje razjed drugi nastanku (po trombophlebitic sindroma, lipoidne nekrobioze, ekcem in drugi.). Vse to določa, da je treba natančno diagnozo, diferenciacijo in izbiro ustreznega zdravljenja v vsakem primeru, razvoj prehranjevalne motnje spodnjih okončin kože.

sindroma diabetičnega stopala združuje patoloških sprememb perifernega živčnega sistema, kri in mikrovaskularizacije, osteo-sklepne aparatom, ki predstavljajo neposredno nevarnost za razvoj nekrotizirajočega procesov in gangrene stopala.

Kljub dovolj informacij o patogenezo, diagnostiko, zdravljenje in preprečevanje zapletov sladkorne bolezni, podatki o pogostosti spodnjih okončin lezij in izid še vedno pod pričakovanji. Rezultati epidemioloških študij, opravljenih v različnih državah so pokazale, da je struktura vseh non-travmatski spodnji ud amputacije narave sladkornih bolnikov 50-75%.

amputacije frekvenca je odvisna od starosti pacienta, trajanje bolezni, kot je sladkorna bolezen. Pri starejših obstaja velika incidenca sindroma diabetičnega stopala s težnjo generalizacijo vnetnega procesa in razvoj gangrene, kar ima za posledico večje število velike količine amputacijo. Pojavnost sindroma diabetičnega stopala sovpada s trajanjem osnovne bolezni. Opozoriti je treba, da imajo pri diabetesu tipa 2 pri diagnozi in 30% bolnikov spremembe v perifernem občutljivosti ali aterosklerotično boleznijo perifernih arterij do različnih stopenj. Pojavnost razjed končati enaka, ne glede na vrsto diabetesa.

Primerjalna analiza pogostosti amputacije je pokazala, da so podobne operacije na spodnjih okončinah pri bolnikih z diabetesom vložen v 17-45 krat pogosteje kot v splošni populaciji, čeprav je pogostnost perifernih arterijskih obstruktivnih lezij diabetesa preseže da je ljudi brez sladkorne bolezni 4-krat. Število amputacije pri sladkornih bolnikih ni odvisna samo od visoke frekvence perifernih arterijskih aterosklerotičnih lezij, ampak tudi drugi dejavniki. Najpomembnejši med njimi je mogoče obravnavati kot podcenjevanje vloge nevropatijo v patogenezo ulceroznega poškodb spodnjih okončin, nepravočasnega in neustreznega zdravljenja, pomanjkanje sposobnosti pri bolnikih s pravilno nego stopal.

Epidemiološke študije v zadnjih letih ne puščajo nobenega dvoma, da je treba razviti ukrepe za preprečevanje in zmanjševanje pojavnosti amputacije pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Posleamputatsionnaya visoko umrljivost, visoka pojavnost ponavljajočih amputacije (tabela. 1), invalidnost, ogromni stroški, povezani z ravnanjem tej skupini bolnikov, spadajo v kategorijo nerešenih problemov.

Analiza patogenetski dejavniki vodijo do nastanka razjed, in v primeru spajanje infekcije in k razvoju celulitisa, kažejo, da je 15% svinca ishemija, 40% - kombinirano nevropatije, stopala deformacij in poškodb v 26% - nevropatija, ishemija , deformacija, hiperkeratoza in škode v 19% - nevropatije, poškodbe, deformacije in hiperkeratoza. Diabetična nevropatija ni samo po sebi vodi do razvoja venski ulkusi spodnjih okončin, vendar znatno povečuje tveganje za razvoj kombinacije več dejavnikov.

Da bi razumeli, kako lahko nevropatija vpliva na nastanek razjed na nogah in celo razvoj diabetične gangrene, je treba upoštevati patogenetske mehanizme sindroma diabetičnega stopala (slika 1).

Periferna nevropatija je najpogostejši zaplet njene SD- pogostnostjo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 13-54% pri bolnikih z diabetesom tipa 2 - 17-45%. Razlike v pogostosti periferne podatkov nevropatije, povezane s težko diagnozo in neposredno odvisna od načina nadzira.

Trofičnih ulkusov spodnjih ekstremitet se štejejo kot eden od zapletov diabetične polinevropatije. Drugi zapleti so stopala deformacije, osteoarthropathy (Charcot stopala), amputacije udov.

Somatsko in avtonomna nevropatija lahko obdelamo kot neodvisne dejavnike, ki prispevajo k razvoju stopala razjedo napake (slika 2). Somatsko, dokler teče sensorimotor nevropatijo povzroči značilne deformacije, ki preprečuje normalno lego v hoji in stanju. Ta deformacija povzroča neravnovesje med iztegovalk in fleksorjev, vodi do izbočenja metatarzalnem glav, oblikovanje posameznih odsekov na plantarna površine stopala čezmerna obremenitev s tlakom. Konstanten pritisk na teh področjih vodi do vnetja podvrgli avtolizi mehkega tkiva in nastanek razjed. To je vzrok za najbolj pogoste lokacijo razjede v projekciji vodij metatarzalnem kosti na dnu. Zmanjšana občutljivost na bolečino in skupnih čutila vodi k temu, da oblikovanje razjedo gre neopažena, ki jih bolnik. Pogosto zaradi zmanjšanja občutljivosti bolnikov nimajo zaščito pred škodljivimi učinki različnih zunanjega okolja, kot so visoka temperatura ali ultravijoličnim žarkom.

Avtonomno disfunkcijo pogosto spremljajo somatskih nevropatij, označen z zmanjšanjem ali popolna odsotnost funkcije znojenje (suha, tanjšanje kože). Posledica avtonomne nevropatije, ki jih lahko opišemo kot autosimpatektomiyu je medijska kalcifikacija žil, ki jih pogosto imenujemo skleroze Mönkeberg. Manifestacija avtonomna nevropatija pojavi pri 25% bolnikov s sladkorno boleznijo, ki je določen z rentgenskim slikanjem, vendar pogosto napačno razlagati tako prisotnosti aterosklerotičnih lezij. Avtonomna nevropatija vodi do povečanega pretoka krvi v površinskih plovilih kože, ki nastane pri povišani temperaturi zavore kože, izboljšano krvnega obtoka in ožilja obdelovalnih kožo, tudi v ležečem položaju pacienta. Te spremembe so posledica tvorbe arteriovenskih spojev, pri kateri arterijske krvi, mimo kapilarne mreže se odvajajo v venski kanal, ki vodi do dejanskega zmanjšanja pretoka kapilarne krvi.

Povečana temperatura kože stopala in ne kaže na prisotnost aktivne procesne osteoarthropathy kot o statusu periferni krvni pretok.

Diabetična oteoartropatiya, razvija z diabetično nevropatijo, je eden od njegovih oblikah. Najbolj izrazite spremembe kostnih struktur in vezi poteka točno na nogo in se pogosto omenja kot "skupni ali Charcot peš." Newman je razvrščen različne oblike neinfekcijskih lezij kosti in sklepov v diabetično nevropatijo: osteoporoze, hiperostoze, osteolizo dejansko Charcot spoju, patoloških zlomov in izvinov spontano. V praksi obstajajo različne kombinacije teh oblik pri istem bolniku, ki je povezana z njihovimi skupnimi patogenetske dejavnikov in izvajanje. Mnogi avtorji predlagajo, da se združijo v različnih bolezenskih sprememb v kosteh in sklepih, izraz "Charcot stopala". Pomembno razvoj Uprizarjanje "Charcot stopala".

Faza diabetične osteoarthropathy

1. - prisotnost slinavke edem, hipertermija in hiperemijo;

2. - tvorba deformacija radiološko določi stopy- spremembe kostnih so osteoporoza, uničenje kosti, drobljenja kosti strukture;

3. - huda stopala deformacija, prisotnost spontanih zlomov in izpahi;

4. - nastanek razjede, ko okuženi defektov- omogočila hiter razvoj gangrene.

Prisotnost pri pacientu z nevropatijo lahko zakrije spontano zlom stopala, ki so zboleli samo kadar preverjanje rentgenskega. Največjo učinkovitost je mogoče terapevtski učinek na 1. in 2. stopnji.

Diabetična makroangiopatijo. Smernice za posebne Dijabetogena narave poškodb velikih posod tam. Vendar pa je sladkorna bolezen jasno pospešuje aterosklerotičnega procesa, ki je povezana s starostjo. Ta vpliv je mogoče videti ne le v očitnih sladkorne bolezni, ampak tudi v moteno toleranco za glukozo. Drugi kardiovaskularne dejavnike tveganja, kot so hiperlipidemije in visok krvni tlak, pospeši manifestacijo sladkorne bolezni z inzulinsko rezistenco. Pri bolnikih s kronično hiperglikemijo nastajanje aterosklerotičnih plakov vključujejo poškodbe endotelija, proliferacije celic gladkega mišičja in migracije iz medijev v intimi, kopičenje lipidov in lipoproteinov gladkih mišičnih celicah in makrofagih arterijske stene, spremembe vezivnega tkiva in koagulacijskega sistema, zlasti trombocitov povezavo. Morfološko aterosklerotične lezije pri sladkorni bolezni ne razlikujejo od tistih v splošni populaciji. Vendar pa niso le bolj pogosta pri sladkornih bolnikih in bolj izrazita, vendar imajo določene značilnosti. Aterosklerotičnih postopek difuzijski Značilnosti izražena nagnjenost k motnjam perifernih arterijskih segmentov, tako pred nastankom intermitentne klavdikacije teh bolnikov, bolečine v nogah med intenzivnim telesnim naporom.

Osnove za preprečevanje diabetične makroangiopatije:

• Doseganje optimalne nadzor presnove:
• normalizacija kazalnikov glikemične (usposabljanju, prehrani, primerne zdravljenja z insulinom in antidiabetikov, samo-kontrola);
• odprava dislipidemija (prehrana, antilipidemic drog).
• Zdravljenje hipertenzije (usposabljanju, samokontrole krvnega tlaka, antihipertenzivnega kombinirani terapiji za odporno hipertenzijo).
• Izguba teže (prehrana, telesna dejavnost).
• Opuščanju kajenja.

Glede na prevlado ene od glavnih patogenetske mehanizmov sindroma diabetičnega stopala razlikovati nevropatske, ishemične in neuroischemic obliko tega zapleta.

Nevropatske lezije obliko, ugotovljeno v 60-70% primerov, neuroischemic - 20-25% (z T2DM osebe, starejši pogostost te oblike doseže 50%), ishemično - 10-15% bolnikov.

Glavni cilji diagnostičnih ukrepov so za določitev klinično obliko sindroma diabetična stopala, resnosti nevropatijo in / ali ishemije, globine razjede, ocene kostnih struktur, identifikacijo patogenov v razjedo.

Nujnost zgodnjega odkrivanja spodnjih okončin lezij v težave s sladkorno boleznijo in pravočasno pravilno opredelitvijo kliničnega obliki sindroma diabetičnega stopala povzroča visok odstotek okončin amputacije. Pogosto amputacijo uda po nepotrebnem opravili, ko okuženo nevropatska oblika, medtem ko je v začetku ustrezno zdravljenje, da bi se izognili operaciji v 90-98% primerov.

Diagnoza stopala lezij pri sladkornih bolnikih temelji na naslednjih načelih: a previdni anamneza, pregled stopal, oceno nevrološkega stanja, ocena stanja pretoka arterijske krvi, rentgenskim slikanjem stopala in gležnja, bakteriološke študija rane

Anamneza.

Trajanje vzbujajo bolezni, sladkorna bolezen tipa, trenutno zdravljenje, prisotnost bolnika ob pregledu ali predhodno nevropatije simptomov (sežig ali zbadajoča bolečina v nogah, krči v mišicah, otrplost, parestezije). Pritožba intermitentna klavdikacija je značilno makroangiopatije. Ob upoštevanju časa nastanka bolečin, razdaljo, da pacient gre na začetku bolečine, prisotnost bolečine v mirovanju. Za razliko od ishemične bolečine, ki se lahko pojavljajo tudi ponoči, zaradi nevropatske bolečine ustavil pri hoji. Ishemična bolečina nekoliko oslabljena, ko sveshivanii metrov od roba postelje. Zgodovina razjede ali amputacije je pomemben napovedni dejavnik z vidika razvoja od stop nove poškodbe. V drugih dolgo komplikacij diabetesa (retinopatije in nefropatije, zlasti v končnem stadiju) veliko verjetnost razjede. Treba je ugotoviti bolnikovo zavest o možnosti za diabetično stopalo, njenih vzrokih in preprečevanju. si lahko prvi korak v diferencialno diagnozo nevropatske in ishemične obliki sindroma diabetičnega stopala na podlagi medicinske zgodovine.

pregled stopal je najbolj enostavna in učinkovita metoda za odkrivanje stopala lezij. Pomembno je, da bodite pozorni na naslednje lastnosti: barva konechnosti- prisotnost deformacij in otekov- državne nogtey- prisotnosti področjih hiperkeratoza in raspolozhenie- prisotnosti razjede, zlasti v med prsti prostorih, ki ostanejo neodkrite patsientami- palpacija - opredelitev valovanje na arterij stopy- kožo in lasišča. Pregled in palpacija bo pomagal razjasniti diagnozo sindroma diabetičnega stopala.

Vrednotenje nevrološki status.

Nevrološki pregled vključuje študijo občutljivosti vibracij z merilno vilice. vibrochuvstvitelnosti zvišanja praga s starostjo, zato so potrebne prilagoditve za starost in rezultati so v primerjavi z nomogramu. Kajti nevropatske lezije označena z dvigom prag občutljivosti vibracij, zmanjšanje na lestvici od vilic pod 3,0 pogojnih enot, za ishemičnih kazalnikov škode ustreza starosti normi.

Definicija bolečine, taktilno in občutljivosti temperature s standardnimi tehnikami. Visoka Razširjenost pridobljene nevrološke določa monofilamente, ki omogoča, da določi stopnjo oslabitve taktilno občutljivost.

Določitev kit refleksov.

Določitev avtonomne nevropatije, ki kaže na prisotnost suho kožo nog, posturalne hipotenzije, kažejo pomembne razlike v krvnega tlaka pri spremembi položaja telesa. Najbolj informativna metoda za ocenjevanje pogoj perifernih živcev, elektromiografijo.

Vrednotenje pogojev arterijske toka. Najpogosteje se uporabljajo neinvazivne metode ocenjevanja stanja perifernega krvnega pretoka - Doppler je dopplerografiya- izmeri sistolični krvni tlak v arterijah stegna, noge in stopala, se stopnja okluzije določena s tlačnim gradientom. Znaki gleženjskega indeksa (razmerje sistoličnega arterijskega tlaka v golenice in sistoličnega tlaka v brahialne arterije) odraža stopnjo zmanjšanja pretoka krvi. Če je potrebno ugotavljanje zasičenosti kisika v tkivih. Za reševanje vprašanja gospodarstva angiosurgical zdravljenje uporablja angiografijo. Sistolični tlak je lahko znak za možnost zdravljenja, ki omogočajo tudi napovedati verjetnost ozdravljenja razjed stop (tabela. 3).

Rentgengrafiya stopalo in gleženj. Ta metoda omogoča, da prepoznajo znake diabetične osteoarthropathy, diagnosticiranje spontane zlome manjših kosti stopala, da se sum prisotnosti osteomielitisa, izključi ali potrdi razvoj plinskega gangrene.

Bakteriološka preiskava izcedek rane napaka je bistvenega pomena za izbiro ustreznega antibiotičnega zdravljenja.

Algoritem pregledu bolnikov s sladkorno boleznijo, da prepoznajo diabetično stopalo in njena stopnja je prikazana na sliki 3.

Temeljna načela konzervativno terapijo

bolnikih s sindromom diabetičnega stopala

Radikalna drenaža, antibiotikoterpiya, odpraviti nabrekanja okončine in telo raztovarjanje, lokalno zdravljenje, obnovo pretoka krvi.

radikalno drenaža je v vseh primerih, kjer je postajališče necrotic fuzija mehkega tkiva. Necrectomy obechespecheniem izvaja dovolj drenažo gnojnim-nekrotični množic.

antibiotik To izvajajo na podlagi rezultatov bakteriološkega raziskav. Ko ni možnosti hitrih rezultatov študije, zdravljenje z antibiotiki takoj imenoval drog širokega spektra. Večje skupine protibakterijskih zdravil in kombinacij se uporabljajo pri zdravljenju pacientov z okuženimi lezije končati oblike so navedeni spodaj. penicilin, ampicilin skupina, penicilin odporno penitsilinnaze- skupine penicilinov širokega spektra (antipsevdomonadnye) - cefalosporinov, aminoglikozidi, gentamicin, kanamicin makrolide, eritromicin, klaritromicin, azitromicin, Roxithromycina, linkomicin klindamitsin- kinoloni, ciprofloksacin, ofloksacin, pefloksacin .

odprava edema je zelo pomembno s stališča odpravo dodatni dejavnik vpliva na perifernih žilah, ki omejuje pretok krvi. Zmanjšanje otekline spodbujajo racionalno antibiotično terapijo, dehidracija terapijo in dvignjenem položaju ude.

raztovarjanje ude To je pomemben pogoj za spodbujanje celjenja razjed na plantarna površine stopala. Raztovarjanje se lahko doseže razrguzochnoy posebno terapevtsko obutev, s pomočjo pacientom gibanja vozička, manj bergel.

Lokalno zdravljenje. Antiseptiki v raztopini namesto mazilo. Rešitve ne bi smeli imeti barvanje lastnosti (jod), zaradi obarvano kožo okoli rane je težko oceniti dinamiko vnetnega procesa. Antiseptik ne bi smeli imeti citotoksični učinek, ki v veliki meri vpliva na hitrost celjenja. Premazi mora zagotoviti dovolj vlage v rano (brez ishemije), ki se uporabljajo za ta namen imajo dovolj hidrogel povyazki- gidrofilnostyu- zagotoviti nemoteno izmenjavo plinov - biti atravmatsko za napake rane, še posebej pri odstranjevanju povyazki- biti neprepusten za bakterije. Izbira prelivi izdelani v skladu s trenutno stopnjo celjenje ran.

Obnova pretoka krvi. Z znatnim zmanjšanjem sistemov za čiščenje arterijske krvi vključujejo: sanacije in kompenzacija srčna nedostatochnosti- metaboličnega glikemije lipidemichesky nadzorne in izboljšanje hemorheological svoystv- infuzijsko zdravljenje s prostaglandin E kirurškega vaskularne obnovi.

Ključni ukrepi za preprečevanje spodnjih okončin amputacije pri bolnikih s sladkorno boleznijo, da se zmanjša tveganje za nastanek skupin in opredelitev kategorij tveganja diabetične usposabljanja stopy- bolnyh- dinamično opazovanje bolnikov, pri katerih obstaja tveganje v specializiranih centrov in pisarn "diabetično stopalo"- pravilna izbira in nošenje ortopedske čevlje.

Organizacijski in ekonomski vidiki zdravljenja

bolnikih s sindromom diabetičnega stopala

Zdravljenje bolnikov z ulceroznim motnjami postaje je povezan s podaljšanim bolnišnično zdravljenje in potrebo po uporabi sodobnih antibiotikov in povoji, ki določa visoke stroške izvajanje takšnih bolnikov. Da bi optimizirali bolnikov s sladkorno boleznijo tipa oskrbe v Moskvi posebno celovitega programa je bil sprejet "Zdravstvena oskrba za bolnike s sladkorno boleznijo". V okviru tega programa je bila izdana naloga organizacije skrbi za bolnike s sindromom diabetična stopala. 01.01. 2000 v Moskvi registriranih 159 tisoč bolnikov SD- 17 tisoč njih - .. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, 142 tisoč. - S sladkorno boleznijo tipa 2. Organizacijski ukrepi za izboljšanje storitev endokrinologijo so bile usmerjene k prednostni razvoj ambulantno modela vodenja bolnikov z SD- postopno razvoj specializirane oskrbe na vseh ravneh oskrbe.

Na podlagi okrajev endokrinološke ustvaril omare diabetično stopalo, katerega glavna naloga je, da se tvorijo bolnikov register z velikim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni stopy- upodabljanje medicinsko diagnostiko pomoč ambulantno pri bolnikih z ulceroznim poškodb stop-izobraževanje bolnikov o strukturiranega programmam- profilakso pri rizičnih skupinah.

Po delovnem kabinetu "diabetične noge" jugozahodne upravnem okrožju Moskve, povprečna starost bolnikov, ki iščejo pomoč, je bil 64 ± 4 r je bila oseba tipa trpljenja sladkorno boleznijo tipa 2 (90%). Povprečno trajanje zdravljenja razjed je bila 76 dni. Medicinska in preventivno oskrbo v pisarni "diabetične noge", se je zmanjšalo pojavnost stopala razjed pri bolnikih, pri konstantni dinamični nadzor (4,8-1,8%).

Od leta 1997, analiza pogostosti spodnjih okončin amputacije pri bolnikih z sladkorne bolezni v kliničnih bolnišnic, kjer so posebne postelje v oddelku gnojnega kirurgijo (tab. 5) razporejeno na leto.

Obstaja trend povečanja števila amputacij dobička v letu 1999, v primerjavi z letom 1997 je bila enaka 38%. To je zaradi boljše registracijo vseh sladkornih bolnikih, ki so amputacije, in večje število bolnikov s sladkorno boleznijo. Prišlo je jasen trend, da se zmanjša število večjih amputacije (na ravni stegnenice in golenice) od 50 do 38%.

Zagotoviti posebno skrb za bolnike s spodnjih okončin lezij v številnih ruskih regijah preprečuje pomanjkanje finančnih sredstev, opreme in usposobljeno medicinsko osebje. Smo poskušali oceniti neposredne stroške za zdravljenje bolnikov s sindromom diabetičnega stopala v specializirani oddelek, ki bi morala biti konzervativno zdravljenje in kirurške oddelkih bolnišnic v Moskvi. Usposobljenosti kratke stroškov zdravljenja bolnikov z različnimi oblikami lezij postaja je prikazano v tabeli. 6.

Neposredni stroški na amputacija uda pri bolnikih s sladkorno boleznijo (glede na skupino za preučevanje Diabetes Economics, 1999), do 60 tisoč. Rub. Za primerjavo, na ravni stroškov usposabljanja

1 bolnik - 2000 rubljev, odprtje v diabetično stopalo pisarniških 15-20 tisoč rubljev .. Delovanje kabineta "diabetične noge" za 1 leto z možnostjo zagotavljanja bolnikov medicinske diagnostične pomoči leta 1500 je 40 tisoč. Rubljev.

Analiza dela oddelka za diabetična stopala Enz OVNIH, je pokazala, da je v 98% primerov pravočasno ustrezno terapijo lahko začeli izogibati kirurški poseg pri bolnikih z nevropatsko obliko diabetične okužene stopy- sindrom pri 60% bolnikov z obliko neyroishemichechskoy izogniti amputaciji na ravni goleni, bedra- 25 % bolnikov s kritično ishemija uda prepreči višje amputacije ravni bedra- do 50%, da se zmanjša pogostost razjed na nogah skupine z visokim tveganjem.