II Stari starši, IY Demidov "osnovna načela zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2"

Oddelek za endokrinologijo (Head -.. Akademik RAMS Božiček II)

MMA. IM Sechenov, Moskva

Večina bolnikov s sladkorno boleznijo (DM) tipa 2 je kronično v stanju dekompenzacije metabolizma ogljikovih hidratov, ki pospešuje hitrost razvoja in napredovanja makro- in mikrovaskularnih zapletov, ki vodijo do zmanjšanja kakovosti življenja, invalidnosti in prezgodnje smrti bolnikov. Analiza vzrokov za ta pojav je pokazala, da je izbira zdravljenja vedno ne upošteva vse znane patogenezo za sladkorne bolezni tipa 2. Zato je velika večina bolnikov je prejela le samostojno zdravljenje z enim ali drugih peroralnih antidiabetikov (PTS), bolj pogosto - sulfonilsečnine (PSM). Poleg tega je v nekaterih primerih odsotnost strogo kontrolo in samokontrole stanja presnove ogljikovih hidratov v povezavi s povečanim pragom žeje pri starejših za dolgo časa ohranja iluzijo relativne blaginje, ki prepreči sprejetje drastičnih ukrepov za optimizacijo zdravljenja. V drugih primerih, tudi z rednimi urejenosti glikemije, bolniki in zdravniki pogosto ignorirajo zaznano slabo stanje uspešnosti presnovo ogljikovih hidratov in spremeniti terapijo le v tistih primerih, ko je raven glukoze v krvi presega priporočeno vrednost 50% ali več. Nazadnje, v odsotnosti učinek terapije, kljub imenovanju najvišjih dnevnih odmerkov TTS, inzulina ali ne, dodeljenih na vse ali veliko kasneje kot dejansko zahtevanih rokih. Namesto, da bi tako, da zdravljenja z insulinom se poskuša doseči odškodnino za presnovo ogljikovih hidratov države z nadaljnjim povečanjem dnevne OADs doz ali združitve dveh PSM.

V patogenezi ateroskleroze pri diabetesu tipa 2, je pomembno vlogo tudi znanih dejavnikov tveganja: hipertenzija, dislipidemija, centralno debelosti, inzulinske rezistence, hiperinsulinemije, poslabšano fibrinolizo, kadilci in hiperglikemije [11]. Multicentričnih študije so pokazale, da obstaja neposredna povezava med sladkorno dekompenzacije, tj hiperglikemije in napredovanje ateroskleroze. Zato normalizacijo metabolizma ogljikovih hidratov je pomemben element boja makro- vaskularnih zapletov te bolezni [9, 10].

Znano je, da je eden od kriterijev diabetesa tipa 2 kompenzacijo glukoze na tešče pod 6,1 mmol / l in nižja od 8,0 mmol / l po obroku. Hkrati je splošno prepričanje, da lahko starejši merila odškodnine manj stroga, glede na tveganje za slabo priznane take bolnike hipoglikemije. [3] Vendar pa ni nobenega dvoma, je dejstvo, da je dekompenzacije sladkorne bolezni pri starejših aktivira katabolne procese, nagnjenost k razvoju akutne in pospešuje napredovanje poznih diabetičnih zapletov. Deset let nadzor za starejše bolnike, ki trpijo za sladkorno boleznijo tipa 2 je pokazala, da pojavnost dekompenzirana bolezen možganske kapi in bolezni srca in ožilja povečuje hitro glede na trajanje bolezni [5]. Tako smrtnost od teh vzrokov postopoma narašča z naraščajočo HbA1c c 8,7 do 9,1% [7, 8].

Analiza podatkov, literature in lastnih izkušenj pri doseganju nadomestilo bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki nam omogoča, da bodite pozorni na naslednje. Prednostna naloga položaj v merilih za izbor posameznega nadomestila za presnovo ogljikovih hidratov, ne glede na starost bolnika, je ohraniti bolnikovo razum, prisotnost njegovih posameznih sredstev samokontrole in potrebno količino znanja, da se zagotovi sprejetje ustreznih rešitev za izrednega in vsakdanjih situacijah. V prisotnosti teh pogojev in v odsotnosti zgodovine akutne možganske kapi in nestabilno angino pektoris morajo prizadevati za odškodnino sladkorne bolezni v skladu s priporočili skupine Evropske NIDDM politike (gl. Tabelo).

Opomba: ITM - indeks telesne mase tela- relativne enote

V drugih primerih je prisotnost omejevalnih okoliščin mogoče doseči raven glukoze v krvi in ​​glikiranega hemoglobina, kot je ustrezno subcompensation. V vsakem primeru, je predpogoj terapija je prikazano zgoraj, je nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov.

Doseganje nadomestilo presnove ogljikovih hidratov države s pridom izvajajo v fazah. Torej, naj bi v prvi fazi pri vseh bolnikih je treba odpraviti dekompenzacije sladkorne bolezni, tj zagotovitev tešče glikemije <7,8 ммоль/л, а через 2 ч после приема пищи - <10,0 ммоль/л. На втором этапе следует добиться стабильной гликемии, соответствующей состоянию субкомпенсации сахарного диабета, а именно гликемии натощак 6,1-7,8 ммоль/л, а после еды - 8,0-9,5 ммоль/л. Именно на этом этапе терапии следует решить вопрос об индивидуальных критериях компенсации углеводного обмена у каждого конкретного больного. Принятие решения о достижении у больного компенсации СД означает переход к третьему этапу лечения, который обычно сопровождается более интенсивной терапией.

Trenutno zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 z uporabo diete, vaj, sulfonilsečnine, metformin, zaviralci b-glukozidaze in insulin. Povečana poznavanje patogenezo sladkorne bolezni tipa 2 in vpliv teh ali drugih antihiperglikemičnih dejavnosti bolezni dovoljeno zdaj ponovno vlogo vsakega od njih za dosego odškodnine bolezni.

Subkaloriynaya Prehrana in fizični napor, so bistveni ključnega pomena za uspešno zdravljenje sladkorne bolezni pri sladkorni bolezni splošnih in tipa 2, še posebej. Tako celo rahla telesna obremenitev, ki ustreza dnevni hoje zaslon 10000 korakih vodi do znatnega zmanjšanja insulinske rezistence (IR) in izboljšuje porabo glukoze v mišičnem tkivu. Subkaloriynaya prehrana sčasoma vodi do zmanjšanja telesne teže, kar zmanjšuje razpoložljivo razvijanja in zagotavlja recikliranje tkanine glukozo. Omejevanje ogljikovih hidratov na splošno in rafinirano, zlasti preprečuje obroku hiperglikemijo in prispeva k normalizaciji glikemije čez dan. Vendar pa v prisotnosti visceralne debelosti, običajno pojavlja pri bolnikih z diabetesom tipa 2, dieta ne more bistveno zmanjša nočne proizvodnjo glukoze v jetrih in tako zmanjša jutranjo hiperglikemijo. Če ne moremo doseči želenega samostojno zdravljenje glukoze na tešče prehrane, ne glede na trajanje bolezni, je treba upoštevati tako, da se zdravljenje teh ali drugih sladkorno bolezen zdravili. Zdaj se je izkazalo, da je na tešče hiperglikemije ni le pomemben patogeni dejavnik pri razvoju ateroskleroze in sladkorne bolezni tipa 2, vendar je glavna točka, ki krši izločanje inzulina kot posledica opravljanja učinkov glukoze toksičnosti na B-celic. Tako je raziskava UKPDS (6-letno Follow Up) se je pokazalo, da s časom pri vsakem zdravljenju funkcionalnih sposobnosti b-celice osiromašeni, vendar je največje zmanjšanje izločanja lastnega insulina v prvih 6 letih bolezni pri bolnikih, ki so bili na monoterapijo prehrani ni mogoče v večini primerov zagotavljajo normoglikemije tešče [6].

Odprava hiperglikemije zjutraj - izredno pomemben člen v sklopu ukrepov za izboljšanje stanja presnove ogljikovih hidratov. Kronična tešče hiperglikemija je eden izmed prvih in najbolj trajnih laboratorijskih znakov sladkorne bolezni tipa 2. Dokaz o obstoju takih pojavov, kot toksičnosti glukoze, ki vodi na koncu na disfunkcijo B-celic, prisiljeni spremeniti pogled na hiperglikemijo le kot označevalec sladkorne bolezni. Trenutno hiperglikemije na splošno in na prazen želodec, še posebej, se šteje kot najbolj pomemben člen v patogenezo sladkorne bolezni tipa 2, dejavnik tveganja ateroskleroze in kot neodvisen pojav, ovira doseganje nadomestila bolezni. To dejstvo narekuje potrebo po doseganje in vzdrževanje normalne ali blizu nivoja glukoze v krvi na tešče čez dan [1, 4].

V prisotnosti perifernega RR obstajajo znatne nihanja v ravni glukoze v krvi. Langerhansovih otočkih so občutljivi na te spremembe in se običajno takoj odzove na njih povečati proizvodnjo insulina in zmanjšujejo proizvodnjo glukagona. Raziskave bazalno in tudi stimulirano izločanje insulina pri bolnikih z diabetesom tipa 2 jasno kažejo znakov relativnega pomanjkanja hormona. Tako je zlasti, da se dokaže, da je prejela pomanjkanja bazalno izločanje insulina ponoči, kljub prisotnosti hiperinsulinemija. Obseg insulin sekretorni napake je neposredno povezana s stopnjo tešče hiperglikemije. Tako je v jutranjem glikemije pod pragom bazalni insulinemia in insulinosekretorny odgovor na različne dražljaje, je skoraj ne razlikuje od norm. Vendar pa v prisotnosti tešče hiperglikemija stimulacije B-celični z glukozo in arginina pri večji v manjšem obsegu dobro kaže znatne motnje v odzivu na insulin. Iz kliničnega vidika, ta pojav pomeni, da prisotnost na tešče hiperglikemije insulinosekretorny odziv celic B na stimulacijo sulfonilsečnin za daljše časovno obdobje, t.j. v prvi polovici dneva, vsaj to ne bo dovolj, in doseganje odškodnine bolezni je skoraj nemogoče. Pomembno vlogo pri ohranjanju tešče hiperglikemije pri diabetesu tipa 2 se odvzame poslabšano izločanje glukagona, ki se kaže nezmožnost B-celic zavirajo izločanje glukagona in kasnejše giperglyukagonemiey. Nadalje TS hepatocite v kombinaciji z okvarjenim izločanje inzulina vodi do relativno pomanjkanje hormona v jetrih, ki ima pomembno vlogo pri presnovi FFA. Raziskave so jasno pokazale, da v tistih primerih, kjer obstaja največja zjutraj hiperglikemija, in zato, najnižja insulinemia, bolniki krvi T2DM pokazala največjo koncentracijo FFA. Dajanje omenjenemu inzulin bolnika vodi v ohranjanje normoglikemije zjutraj in zmanjšanje ravni FFA, ker ustrezna količina insulina zavira lipolizo in FFA hyperproduction [6].

FFA, v zameno, igrajo ključno vlogo pri poslabšanju odpornost na inzulin in vzdrževanje hiperglikemijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Poleg zgoraj navedenih učinkov je treba opozoriti SLC, da ima ta neposredno zavira vezave in internalizacije inzulina hepatocitov (Lipotoxicity). To pa izboljšuje periferno hiperinsulinemija vodi do zmanjšanja sintezo glikogena in aktiviranje jeter glukoneogenezo.

Tako je očitno, da so posledice dogodkov, ki se odvijajo v jetrih ponoči, postom hiperglikemije se izraža, v veliki meri preprečuje doseganje nadomestila v presnovi ogljikovih hidratov, vsaj v naslednjem podnevi.

Predvsem se je razpravljalo, zakaj dieto in PSM glede gipoinsulinemii ne morejo v zadostni meri zmanjšati povečano nastajanje glukoze v jetrih v nočnih urah. V skladu s tem je zdravilo prve izbire, če ni kontraindikacij metformina dodeljena pred spanjem. V zadnjih letih je postalo znano, da je tožba metformina ne le poveča afiniteto receptorja insulina in spreminjanja njihovega konformacijo, ampak tudi spodbudila receptor in postreceptor insulina prenos signala pot. Vzporedno s tem izboljšane učinke insulina, ki so odgovorni za lastno prenosom prenašalcev glukoze na plazemske membrane, kar vodi do povečanja jeter privzema glukoze, mišičnih in maščobnih celicah. Pomnoževanje translokacije GLUT-1 in GLUT-4, t.j. Zmanjšanje razpoložljivih rezistence insulina močno korelira z vnosom glukoze v celice [2, 14].

Metformin prispeva k pomembnemu zmanjšanju glukoze na tešče zaradi povečanja pod njeno vplivno jeter občutljivosti celic na inzulin, supresijo jeter glukoneogenezo in procesom glikogenolize, in prav tako povečuje sintezo glikogena. Študije so pokazale, da je metformin zmanjša nastajanje glukoze v jetrih (GWP) v povprečju za 30%, kar vodi do nižjih ravneh glukoze na tešče krvi. Tako se je izkazalo, da zmanjšanje za 17,6% GWP postnega glikemije zmanjša za okoli 40%. Glavni mehanizem, s katerim znižanje GWP je odprava jeter glukoneogenezo. Metformin znižuje glukozo proizvodnjo iz alanina, piruvata, laktata, glutamina in glicerola. To je predvsem zaradi prejema Te podlage zavira glukoneogenezo v hepatocitov in inhibicijo ključnih encimov - piruvat, fruktoza-1,6-bisfosfatazni in glukoza-6-fosfataze. Dodeljevanje metformin smotrno spanjem, začenši s 500 mg. V primeru nezadostnega zniževanje tešče glikemije je potrebno postopno zviševanje odmerka do 850-1000 mg. V odsotnosti želenega učinka ali če kontraindikacije pacientu z uporabo metformina treba upoštevati imenovanje pred spanjem (22 h) kombinirane ali upočasnjenim sproščanjem inzulina v odmerku 0,1 E / kg. Če želite izključiti nočno hipoglikemijo, kot tudi za reševanje vprašanja zadržano večje stopnje odmerka insulina pred spanjem zahteva spremljanje glikemije v 3 urah čez noč. Če glikemije v tistem času dneva višja od 10 mmol / l, odmerek insulina pred spanjem dobro poveča za 4 enote, in če v 6-10 mmol / L, nato 2 enoti. Potrebuje dnevni nadzor na tešče glukoze v plazmi, in vsake 2-3 dni - 3 ure v noč. Pri čemer je odmerek metformina priporočljivo znižati na 500-850 mg. Normalizacija tešče glukoze v krvi in ​​zmanjša FFA izdelki za odpravo ozadje insulin in na voljo glukoze-Lipotoxicity, ki izboljšuje sposobnost insulinosekretornuyu B-celic in omogoča dodatno odreči insulin. Kombinirano zdravljenje z metforminom in insulinom, imenovan pred spanjem, da se zmanjša tveganje za pridobivanje telesne teže in zmanjšuje potrebo po eksogeni inzulin.

Bolniki s prevladujočo inzulinsko rezistenco in debelosti, je treba metformin šteti kot zdravilo prve izbire za normalizacijo glikemije v podnevi. Poleg zgoraj omenjenih učinkov, učinkovanju zdravila, kot so zmanjšanje MI novejšimi GWP, metformin upočasni absorpcijo glukoze v črevesju. Pri uporabi več terapevtskih odmerkov metformina pojavi ravno upočasnjeno absorpcijo ogljikovih hidratov, ker Skupni obseg oznako glukoze se ne zmanjša. Seveda, učinek metformina ima pomembno vlogo pri doseganju nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov, kot "gladi" obroku Hiperglikemija vrhovi.

Študije so pokazale, da metformin znatno poveča izkoristek glukoze v črevesju, povečuje anaerobno glikolizo je v stanju nasičenosti, in prazen želodec. Najverjetneje je to posledica povečanja izrabe glukoze v črevesju, ki je višja od tiste, ki postopka v mišicah v mirovanju. Metformin kaže najvišjo aktivnost v sluznici tankega črevesa.

Tako dejanje metformina v črevesju pomembno prispeva k preprečevanju obroku dvig glukoze v krvi. Tako klinična opažanja kažejo, da je terapija z metformina krvnega sladkorja po obroku zmanjša v povprečju za 20 - 45%.

Ponavadi dnevni odmerek metformina je 500-1700 mg, dnevna - 3000 mg. Največja nasičenost zdravila običajno dosežemo z dajanjem odmerka 3 v povezavi s to nalogo večjih odmerkov je nepraktičen, ker To ne prispeva k nadaljnji krepitvi antihiperglikemično učinka.

V tem primeru, če obstajajo kontraindikacije metformina ali povečanim tveganjem za laktacidoze je dnevno je priporočljivo uporabiti zaviralcev b-glukozidaze z vsakim obrokom. Zdravila iz te skupine zavirajo fermentacijo polisaharidov, ki upočasni proces absorpcije glukoze v krvi in ​​s tem zmanjšuje postprandialno hiperglikemijo. Glede na mehanizem delovanja inhibitorjev b-glukozidaze, je očitno, da ne more imeti pomembnega vpliva na raven glukoze na tešče.

Nezmožnost, da zagotovimo želeno raven glikemije 2 uri po obrokih med zdravljenjem z metforminom kaže znatno izločanja insulina dosti B-celic, njeno relativno pomanjkanje in da je treba dodati Sci spodbujanje endogenega hormona.

V začetnih fazah bolezni pri izbiri prednost tip PSM je treba dati tistim zdravil, ki imajo najnižjo tveganje za pojav hipoglikemije pogojev (glimepirida, glipizida podaljša, mikroniziran obliki glibenklamidu, gliklazida, glikidon). V odsotnosti nadomestila metabolizma ogljikovih hidratov v 2 urah po obroku je treba dodeliti največjega dnevnega odmerka po PSM prejete, medtem ko vzdržujemo hiperglikemijo - ga nadomestiti glimepirida, glipizida in glibenklamid, ima največjo afiniteto za receptorje ATP-odvisne kalijeve kanale B-celic.

V zadnjem času se je uspešno izkazala kot nova sulfonilureati, in nove oblike znanih zdravil za te hipoglikemije skupin, in sicer glimepepirid (Amaryl), obliki glipizida GITS (glyukotrol XL), mikronizirane oblike glibenklamida (maninil 1,75 in 3,5).

Glimepirid z vezavo na protein z molekulsko maso 65 Kd receptorja za ATP-odvisne kalijeve kanale B-celic (vse ostale znane, da se veže na PSM proteina 140 Kd), to zdravilo ima več Farmakokinetične in farmakodinamične lastnosti, ki pozitivno vpliva na njeno delovanje. Tako glimepirid reagira z b-celični receptor je 2,5-krat hitreje glibenklamid in jih disociira 9-krat hitrejša. To omogoča zelo hiter začetek delovanja in zagotavlja nizko tveganje hipoglikemije, ko preskakovanje obrokov in telesne dejavnosti. Enkratna uporaba te droge, je zagotavljanje potrebne koncentracije čez dan, kar zmanjšuje verjetnost, da manjka zdravilo. Različni odmerkov oblike glimepirid tablet omogoča izbiro potrebnega dnevnega odmerka in sprejem bolnika.

Glipizida GITS oblika - glyukotrol XL, ima tudi številne pozitivne lastnosti, ki se razlikuje od tradicionalnih. Tako je posebna oblika tablet omogoča postopno dostavo zdravila v krvi in ​​konstantni koncentraciji noči pri enkratnem odmerku. Prednosti glipizida Farmakokinetika hitro nastopi zdravila po zaužitju. Vzgoja v procesu inaktivacije glipizid 4 metaboliti nimajo hipoglikemično učinek, zmanjšuje tveganje hipoglikemičnih reakcij med vadbo preskakovanje obrokov in pri starejših [12, 13].

Ob ohranjanju hiperglikemije podnevi preden zajtrk namenskih podaljšanim ali v kombinaciji z insulinom odmerku 0,1 enot / kg s postopnim povečevanjem do želenih končnih vrednostih glikemične. Če ni očitne znake pomanjkanja insulina (izguba progresivna teže, zmanjšanje bazalno in tudi stimulirano C-peptida, ketoacidozo) ustrezno predpisati kombinirani terapiji inzulina in SCI, koristi od katerih so očitne. Tako PSM omogoča neposreden izločanje endogenega insulina v veni, zmanjšanje sintezo glikogena in glukoneogenezo v jetrih, kot tudi zmanjšanje obroku hiperglikemijo. Insulin vbrizga pred zajtrkom in deluje podnevi, zmanjšuje relativno pomanjkanje in zagotavlja potrebne bazalnih raven hormona, ki se kaže z normalizacijo glikemije v času med obroki. Določitev insulina pred spanjem zavira nočne proizvodnjo glukoze in prostih maščobnih kislin v jetrih in normalizira glukoze na tešče. Dnevna potreba za eksogenega insulina pri kombiniranem zdravljenju (insulin + PSM / metformin), inzulin zmanjša za 25-50% v primerjavi s monoterapiji.

Medtem ko ohranja svoje izločanje inzulina se je treba izogibati na namen hitro delujočega inzulina normalizirati glukoze v krvi po obroku prvi. Do neke mere lahko vloga kratkega nastopa insulinom dejanje zaužitju. Potrdilo prebava hrane in aktivirajo najpomembnejše niso glukoze insulinski sekretagogi (acetilholin, kolecistokinin, glukagonu podoben peptid-1, gastrični inhibitorni polipeptidne, itd), ki skupaj s SCI je sposoben zagotoviti zadostno stopnjo izločanja hormonov, ki so potrebni za izkoriščanje glukoze sprejet s hrano.

Če obstajajo znaki potrjeni pomanjkljivost inzulin ali v prisotnosti absolutnih indikacij svojemu namenu dolgotrajnim insulinom se doda hitro delujočega insulina pred glavnimi obroki in prevrne vse PTS.

1. Dedov II, Demidov IY .// RMZH.- 1998. - T. 6. - №12. ;

S. 759-764.

2. Demidov IJ, NG Ignatov, Reydis im .// Povzetek zbirke VINITI Issue "klinični endokrinologija". - 1998. - №1. - S. 3-23.

3. Niskanen L.//Drugs in staranje. -1996. - Vol. 8. - №3. - P.183-192.

4. Riddle M // Diabetes Care - 1990 - Vol.13. - P.676-686.

5. Ruoff G.//J.of Family Practice - 1993. - Vol.36. - №3. - P.329-335

6. Združenem kraljestvu Bodoči Diabetes Study Group: VB Bodoči Diabetes Study 16: Pregled 6 let (zdravljenje sladkorne bolezni tipa II: progresivna bolezen // Diabetes - 1995. - Vol.44 - P.1249-1258 ...

7. Kuusisto J., MYKKÄNEN L., Pyorala K. et al.//Diabetes. - 1994;

Vol. 43. - P. 960-967.

8. Kuusisto J., MYKKÄNEN L., Pyorala K. et al.//Stroke. - 1994. -Vol.25. - P.1157-1164.

9. Velika Britanija Bodoči diabetes Študijska skupina // Br. J. Med.- 1995. - Vol.310. - P.83-88.

10. Uk Bodoči diabetes Študijska skupina // Diabetes - 1995. - Vol. 44. - P.1249-1258.

11. Chait A Bierman E. Joslin`s diabetes mellitus / Kahn C, Weir G. eds. Philadelphia: Lea Bc Febiger. - 1994. -P.648-664.

12. Simonson D., Kourides I., Feinglos M. et al.//Diabetes Care.- 1997. - Vol. 20. - P. 597-606.

13. Berelowitz M., Fischette C, Cefalu W. et al.//Diabetes tehnika. - 1994. - Vol.17. - P.1460-1464.

14. Bailey C. Turner R.//N. Engl. J. Med. - 1996. -Vol. 334. - P.574-579.