Kardiovaskularni za zdravljenje in preventivo pri bolnikih z diabetesom

razširjenost diabetes (DM) je bil stalno narašča tako v razvitih in državah v razvoju, in predvsem zaradi sladkorne bolezni tipa 2, kar predstavlja 90% vseh primerov bolezni. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je več kot 180 milijonov ljudi po vsem svetu trpi zaradi sladkorne bolezni, in do leta 2015 je verjetno povečanje te številke za polovico. Večina bolnikov z diabetesom umrejo ali so onemogočeni zaradi kardiovaskularnih (SS) zapletov [9, 11, 17]. Razpoložljivost različnih izvedbah motenj metabolizma ogljikovih hidratov, kot metaboličnega sindroma (MS) in diabetesa povečuje relativno tveganje umrljivosti SS, ki bistveno poveča, ko združimo in MS in SD (sl. 1) [9, 11, 16].

Vodilni vzrok makrovaskularnih komplikacij aterosklerotične bolezni je glavni arterijske postelje vodijo k razvoju koronarne srčne bolezni (CHD) in njenih zapletov, cerebrovaskularne bolezni in Obliteracijski lezij v spodnjih okončinah arterijah. V središču razvoja mikrovaskularnih zapletov pri diabetesu je specifičen za poškodbe mikrovaskularno povezano z odebelitev kapilarne bazalne membrane.

Zmanjšanje smrtnosti SS in tveganje za makro- in mikrovaskularnih zapletov - glavni cilj zdravljenja bolnikov diabetes tipa 2. Najbolj pomembni dejavniki, ki vplivajo na tveganje kardiovaskularnih dogodkov pri bolnikih z diabetesom tipa 2, so: krvni tlak (BP), stanje glukoze metabolizma in profilom lipidov [7, 13, 16, 17]. Preprečevanje kardiovaskularnih dogodkov pri bolnikih z diabetesom bi bilo treba usmeriti celotnega sklopa dejavnikov tveganja, vključno antihipertenzivna, terapijo zniževanje glukoze za zniževanje lipidov, zdravljenja z antitrombocitna zdravita in prenehanje kajenja [1, 18].

Glavno kardiovaskularne dejavnike tveganja zapletov pri diabetesu tipa 2

Glavni vzrok smrti pri bolnikih z diabetesom tipa 2 so makro- vaskularnih zapletov, kot so miokardni infarkt, kronične odpovedi srca, kapi in drugih. Velik klinični študiji UKPDS (Možnostna študija Diabetes UK) pustimo, da se opredeli najpomembnejše dejavnike CHD in njenih komplikacij pri bolnikih diabetesa tipa 2. Ti vključujejo (glede na pomembnost) dvigne raven holesterola lipoproteina z nizko gostoto (LDL holesterola) - povečanje ad kaditi je nizka stopnja koncentracije HDL holesterola (HDL holesterola) - dvigne raven glikoziliranega hemoglobina (HbA1c) [21].

Na podlagi tega je razvidno, da je treba za preprečevanje kardiovaskularnih dogodkov pri bolnikih s sladkorno boleznijo ne vključujejo le ustrezno urejenost koncentracije glukoze v krvi, ampak tudi ukrepi za učinkovito in celovito vpliva dejavnikov tveganja za razvoj in napredovanje arterijske hipertenzije (AH), ateroskleroze, ishemične srčne bolezni. V zvezi s tem, so vprašanja, povezana z racionalno izbiro zdravil, ki omogoča ne le za izboljšanje kliničnega stanja bolnikov, temveč tudi za zmanjšanje kardiovaskularno tveganje.

Značilnosti zdravljenjem hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo

Sladkorna bolezen in visok krvni tlak so pogosto povezani med seboj. Pri bolnikih z diabetesom tipa 1 razviti vrsto hipertenzija je neposredno povezana z napredovanjem nefropatije. Ko diabetesa tipa 2 razviti vrsto hipertenzije v 80% primerov se pred razvojem bolezni. Najpogosteje pri teh bolnikih je pokazala, "Essential" hipertenzijo, ki je izraz sindrom odpornosti perifernih insulina. Prisotnost hipertenzije bistveno poveča SS obolevnosti in smrtnosti pri sladkorni bolezni tipa 2. Povišan krvni tlak povezan s 2-3-kratno povečanje absolutnega tveganja za umrljivost pri bolnikih z SS diabetesa tipa 2, v primerjavi s tistimi brez sladkorne bolezni [7, 13, 16]. To je razvidno iz rezultatov raziskav MRFIT (Multiple dejavnik tveganja Poseg Trial) [17]. Druga študija je poročala, da se 35% do 75% SS in ledvičnih zapletov pri bolnikih z diabetesom lahko povezana s hipertenzijo [9]. Vse to je privedlo do dejstva, da bolniki s CD-ja, čeprav brez kliničnih znakov ateroskleroze, za tveganje za zaplete, ki so enake bolnikih z ugotovljeno koronarno boleznijo [16].

Značilnosti hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Za hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki ima številne posebne značilnosti. Pri teh bolnikih je pogosto pokazala povečanje pulzni tlak, ki je povezan z večjim tveganjem kardiovaskularnih dogodkov. Za njih, hipertenzija je pogostejše ponoči. Št znižanje krvnega tlaka ponoči pojav, povezan s pogostejšo poškodbami ciljne organe, kot so srce in ledvice. Bolniki z diabetesom so bolj nagnjeni k ortostatske hipotenzije, kar oteži ustrezno stopnjo kontrole krvnega tlaka. Pogosto zabeležili nezadostno povišanje krvnega tlaka med telesnim naporom, motnje avtoregulacijo krvnega tlaka. Te razlike, zlasti v veliki meri določajo večje tveganje kardiovaskularnih dogodkov pri diabetičnih bolnikih s hipertenzijo [7, 13].

Ker prisotnost hipertenzije povečuje že na začetku povečano tveganje kardiovaskularnih dogodkov pri bolnikih s sladkorno boleznijo, potem se ti bolniki zahtevajo strožji nadzor krvnega tlaka in doseganje svojih ciljnih vrednosti. Pri bolnikih z diabetesom je ciljni krvni tlak nižji kot v populaciji, in je < 130/80 мм рт. ст. Для достижения целевого АД у больных СД требуется, как правило, назначение двух и более антигипертензивных препаратов. В настоящее время завершается крупное клиническое исследование ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes - 10 251 больной), одной из целей которого является сравнение прогностического значения поддержания целевого систолического АД (САД) менее 120 мм рт. ст. у больных СД 2-го типа, по сравнению с уровнем менее 140 мм рт. ст. [8].

Izbira antihipertenzivi je posebnega pomena kot diabetesa nalaga številne omejitve za uporabo zdravila. To je treba upoštevati vrsto stranskih učinkov, možnih učinkih na ogljikovih hidratov in presnovo maščob, kot tudi prisotnost sočasnih žilnih zapletov pri bolnikih. Zato antihipertenzivnih zdravil pri zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo morajo izpolnjevati višje zahteve, in sicer:

imajo visoko antihipertenzivne aktivnosti z najmanj stranskih učinkov;

ne krši presnovo ogljikovih hidratov in lipidov;

imajo kardioprotektivno in ledvice učinek;

ne razgradijo za druge (ne-žilne) zapletov pri diabetesu.

Po sedanjem mednarodnimi smernicami terapije z zdravili pri bolnikih z diabetesom in hipertenzijo morajo vsebovati zaviralcev angiotenzin-konvertaze (zaviralci ACE) ali angiotenzin II (ARA II) receptorja [1, 18]. Za dosego ciljnega krvnega tlaka (manj kot 130/80 mm Hg. V.) pri bolnikih s hipertenzijo ponavadi zahteva kombinacijske terapije dveh ali več zdravil. V primeru nezadostne učinkovitosti monoterapije ACE inhibitorja (ali ARA II) se doda diuretike z delovanjem ledvic:

ko glomerulne filtracije (GFR) je bila 30 ml / min na 1,73 m2 - tiazidni;

KF najmanj 30 ml / min - zanka.

Kombinirani bolnikih z diabetesom antihipertenzivnih zdravil, vključno z zaviralci ACE (ali angiotenzina II) in diuretik, zahteva redne nivoje nadzor delovanja in kalija v serumu.

In ACE antagonisti APA receptorje II. Koristnost zaviralcev ACE (kaptopril, enalapril, perindopril, ramipril itd) ali angiotenzina II (losartana, valsartana, telmisartana itd) Nedvomno diabetesa. To je teoretični in praktični študij, saj blokade sistema renin-angiotenzin-aldosteronski sistem (RAAS) ne zagotavlja samo kontrolo krvnega tlaka, ampak tudi pojasnjuje celoten spekter brez hemodinamičnih učinkov inherentne zaviralci ACE in ARA II, zlasti njihovih organo lastnosti ( sl. 2) [19].

Dokazi organo lastnosti in umrljivosti zaradi zdravljenja z različnimi zaviralci angiotenzinske konvertaze in ARA II pripravimo v številnih mednarodnih multicentričnih randomiziranih kliničnih študij, kot ALLHAT, ANBP2, CAPPP, EWPHE, upanju, sedeža, stop-2, UKPDS in mnogi drugi (glej tabelo). [19].

Edina kontraindikacija uporabe zaviralcev ACE pri bolnikih z diabetesom je obojestransko stenozo ledvične arterije. Ta zaplet je treba opozoriti pri bolnikih z diabetesom tipa 2 z generalizirano aterosklerozo.

Kalcijevih antagonistov nima škodljivih učinkov na presnovo ogljikovih hidratov in lipidov, ter se pogosto uporablja pri bolnikih s sladkorno boleznijo in hipertenzijo. Prednost je treba dati AK skupine verapamil in diltiazem, ki imajo možnost za zmanjšanje proteinurije. To se lahko daje kot dolgotrajnim delovanjem dihidropiridinskega AG (amlodipin, felodipin, izradipin, itd). kratko delujoči nifedipin ima lahko škodljive učinke na srce (kradejo sindrom in aritmogene učinek) in ledvice, večje proteinurije.

Delujejo na centralno živčevje. Agonisti I1-imidazolin receptorja (moksonidin, rilmenidin) so obetajoči skupino antihipertenzivov za uporabo pri sladkornih bolnikih. To je posledica dejstva, da je osnova delovanja teh zdravil znižanem aktivnost simpatičnega živčnega sistema, ki ima pomembno vlogo v patogenezi hipertenzije, zlasti pri bolnikih z diabetesom tipa 2 s hudo inzulinske rezistence, hiperinsulinemije, ker sama po sebi spremlja simpatičnega aktivacijo. Po drugi strani pa ima vrednost ugodne presnovne agonisti profil imidazolin receptorjev, njihovo sposobnost, da pozitivno vpliva na presnovo glukoze in lipidov.

Tiazidni diuretiki (hidroklorotiazid) imajo spekter neželenih presnovnih učinkov: motijo ​​ogljikovih hidratov toleranco, povečano odpornost na inzulin, imajo hiperlipidemičnih učinek. Kršitev tolerance do ogljikovih hidratov se pojavijo v 2-3 letih od začetka trajno zdravljenje s temi zdravili. Pri imenovanju teh zdravil lahko bolnikih z diabetesom potrebna prilagoditev odmerka hipoglikemičnimi sredstvi. Poleg tega, tiazidni diuretiki poslabša delovanje ledvic filtracija KF zmanjšanje hitrosti.

Tiazidni diuretiki (indapamid in retard oblika) ne vpliva na ogljikovih hidratov in presnovo maščob, zaradi česar varno njihov sprejem pri sladkornih bolnikih. Indapamid v velikih terapevtskih odmerkih deluje kot hipotenzijo drog zaradi vazodilatacijskim učinka in nima diuretik ukrepanje. Je podaljšana terapija nima učinka na ogljikovih hidratov in presnovo maščob, ne poslabša delovanje ledvic in celo uspelo zmanjšati mikroalbuminurijo, zaradi česar je varna za zdravljenje hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

Beta blokatorji (BAB). Visoka učinkovitost te skupine bolnikov s hipertenzijo, da se zmanjša nevarnost bolezni SS omejena zaradi neugodne metabolične učinke na metabolizma lipidov in ogljikohidratov.

Ta priporočila za obravnavo bolnikov s hipertenzijo omejujejo uporabo zaviralcev kot prvi liniji zdravljenja pri bolnikih s hipertenzijo in več presnovnih dejavnikov tveganja, vključno trebušne debelosti, moteno toleranco za glukozo. Neželeni presnovni učinki, povezani z beta2 adrenergičnih blokade. V zvezi s tem se lahko pri bolnikih s sladkorno boleznijo, se dodeli samo bab, ki ima visoko kardioselektivnih. Po K. Brixius et al. Pokazalo se je, da je najvišja stopnja kardioselektivnih nebivolola, bisoprolol, metoprolol in karvedilol. Če vzletno-Beta1 sposobnost, da blokira receptorje v karvedilola za 1, je ta številka 6 za metoprolola, bisoprolol - 21, nebivolol - 56 [4].

Teoretične osnove od možnih koristi kardioselektivnih b receptorjev pri bolnikih z metabolični sindrom, ki na podlagi eksperimentalnih podatkov so bile potrjene s kliničnimi študijami [10, 12]. Zlasti v največji študiji UKPDS (UK Bodoči Diabetes Study Group), ki je zajela 1148 bolnikov s sladkorno boleznijo, se je pokazalo, da pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 s hipertenzijo, Kardioselektivni b-atenololu bistveno izboljša prognozo življenja, ne daje v zvezi s tem zaviralca ACE - kaptopril [21].

Posebno mesto med BAB je bisoprolol (Bisogamma). Biti amphophilic, tj raztapljanje tako maščob in vode, to zdravilo ima dva načina odprave - izločanje ledvic in jetrih. To zagotavlja večjo varnost pacientov z boleznimi jeter in ledvic, starejši bolniki, pa tudi majhno verjetnostjo interakcije med zdravili.

Po antihipertenzivni učinek bisoprolol ne samo, da ni slabša od drugih žensk, vendar pa številni kazalniki zunaj njih. Tako je v BISOMET raziskavi se je pokazalo, da se veže z metoprolola, bisoprolol na stopnjo redukcije samega krvnega tlaka, vendar močno presega v svojem učinku na SBP in srčni utrip med vadbo [15].

Pomembno je, da bisoprolol ima dober varnostni profil. Praktično so vsi raziskovalci opozoriti dobro toleranco bisoprolol, v Vol. H. V kombinaciji z AG diabetes. Ima praktično nobenega vpliva na dejavnike, kot so ravni glikoziliranega hemoglobina, glukoze na tešče, ne povzročijo spremembe v profilu lipidov pri bolnikih s sladkorno boleznijo, in to ne zahteva prilagoditev odmerka hipoglikemična sredstva [16].

Sposobnost, da se zdravilo enkrat na dan spodbuja večje upoštevanje bolnikov do zdravljenja. V hipertenzija bisoprolol se lahko uporablja ne le kot monoterapijo, ampak tudi v kombinaciji z drugimi antihipertenzivi.

Zaradi pomembnosti hitrega in stabilnega nadzor krvnega tlaka za večino bolnikov z visokim krvnim tlakom z diabetesom, da doseže potrebno ciljni krvni terapija kombinacija tlak, in smernice, ki temeljijo na stratifikacije tveganje pristopov, je po njegovem mnenju je kombinacija terapija kot alternativno farmakološko zdravljenje za prvo linijo. Pri mnogih bolnikih je monoterapiji izkazale za neučinkovite ali slej, da se doseže nadzor krvnega tlaka, kar povečuje pogostost srčnega infarkta, kapi in smrti.

Ob upoštevanju dva dejavnika - visoka tkiva sistema renin-angiotenzin in visoke slanosti bolnikov občutljivih s sladkorno boleznijo, najbolj učinkovit antihipertenziv terapija je kombinacija zaviralca ACE in tiazidnega diuretika. Ugotovitve ADVANCE pokazali, da dopolnilo Kombinacija perindoprila in indapamida bolnikih z diabetesom tipa tipa 2 vodijo do zmanjšanja celotne smrtnosti 14% smrtnost SS - 18%, SS komplikacij - 14% ledvičnih zapletov - 21% [20] .

Prisotnost mikroalbuminurijo pri bolnikih z diabetesom tipa 1 in tipa 2, označuje antihipertenzivno zdravljenje, ki povzroča blokado RAAS, ne glede na stopnjo krvnega tlaka, npr. E. imenovanja Ara II ali zaviralcev ACE, tudi v kombinaciji z tiazidnih diuretikov nizkih odmerkih [18].

Značilnosti farmakoterapijo CAD pri bolnikih s sladkorno boleznijo

Kombinacija diabetes in bolezni srca in ožilja škodljivo v smislu napovedi, še posebej, če nenadzorovano hiperglikemije. Diagnoza bolezni koronarnih arterij na ozadju sladkorne bolezni je pogosto težko. Non-drog preventivni ukrepi, izbira Antianginozno in ishemično terapija s kombinacijo sladkorne bolezni s koronarno srčno boleznijo imajo številne funkcije.

Značilnosti razvoj in potek bolezni koronarnih arterij pri bolnikih s sladkorno boleznijo:

tveganje za bolezni srca in ožilja pri bolnikih z diabetesom povečala za 3-5-krat, za bolezen koronarnih arterij o ozadju diabetesa v veliki meri odvisna od trajanja sladkorne bolezni kot težnosti;

CHD zapleti razvije na ozadju sladkorna bolezen, preden v njegovi odsotnosti, do 50 let, 40-50% bolnikov s pojavi diabetes v vsaj enem od kardiovaskularnih dogodkov;

Ishemična bolezen srca na ozadju diabetesa pri mnogih primerih so asimptomatski kot tihi miokardni ishemiji, dokler neboleče miokardni infarkt;

Ishemična srčna bolezen v ozadju diabetesa pogosto zapletena zaradi nestabilne angine pektoris, miokardnega infarkta, motenj življenjsko nevarne srčnega ritma;

sredi v IHD odpoved STO srca razvija hitreje v t urah po miokardnem infarktu ..;

z obolenjem koronarnih arterij pri bolnikih z diabetesom pogosto diagnosticirana difuzna koronarna bolezen, vključno distalnih odsekov koronarnih arterij, kar otežuje koronarnih arterij bypass in koronarno angioplastijo.

Farmakoterapija bolezni srca in ožilja, je treba kombinirati z aktivnimi ukrepi za odpravo in korekcijskih kardiovaskularnih dejavnikov tveganja.

Pri izbiri za zniževanje lipidov zdravila pri bolnikih z bolezni srca in ožilja ter sladkorne bolezni je treba vedeti, da medtem ko je sladkorna bolezen značilna hipertrigliceridemijo in zmanjšala HDL holesterola. Ta kombinacija je lahko učinkovita le statini, ampak fibratov. V odsotnosti kontraindikacij prioritete je treba vedno dati statinov.

BAB so bistveni element v kompleksu zdravljenje diabetičnih bolnikih s koronarno arterijsko bolezen stabilna angina pektoris, srčno popuščanje, akutno obdobje po infarktu za zmanjšanje nevarnosti in skupno SS smrtnosti (stopnja A). Zadruga Kardiovaskularna projekta retrospektivne analize, ki je vključevala 200 tisoč. Bolniki miokardnega infarkta prepričljivo pokazalo znižanje ravni smrtnosti pri sprejemu BAB ne glede na spol, starost, drugih bolezni, iztisne frakcije, in srčni utrip [18]. velika meta-analiza je tudi pokazala, da je terapija BAB zgodnje po srčnem infarktu ali v prvih dveh letih izkazalo, da je dvakrat tako učinkovit za preprečevanje ponavljajočih koronarnih dogodkov, kot zdravljenje z zaviralci pri bolnikih brez nedavnim miokardnim infarktom ali zdravljenje z antihipertenzivi drugih razredov pri vseh bolnikih (z ali brez nedavnega MI, nedavna) [19].

Pri izbiri specifične blokatorje s kombinacijo DM in IHD vsekakor treba prednostnih zdravil, ki imajo visoko kardioselektivnih zlasti bisoprolol. Kot je navedeno zgoraj, bisoprolol, predstavljeni v ruskem farmacevtskem trgu, drog Bisogamma, je eden izmed dobro raziskana in se pogosto uporablja v blokatorji klinične prakse. Njen blagodejno vpliva na srčno-žilnim tveganjem, skupaj z odsotnostjo neželenih učinkov na presnovo ogljikovih hidratov, so se izkazali v velikih, randomiziranih kliničnih preskušanjih, kot so CIBIS-II (srčno insuficienco bisoprolol študija II), Tibbs (skupaj ishemični breme bisoprolol študija), DECREASE- IV in sod. [16, 20-22].

Značilnosti farmakoterapijo z dislipidemijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo

Pomen nadzor vsebnosti lipidov v krvi ni dvoma trenutno kot za zdravljenje hipertenzije in diabetesa [5, 15]. Dokazano je, da je pri bolnikih z diabetesom, zdravljenju s statini zmanjšuje tveganje večje kardiovaskularne bolezni, povezane z aterosklerozo. To je razvidno iz rezultatov metaanalize 14 randomiziranih raziskav v kateri je pokazalo, da pri diabetesu statinsko terapija za približno 20% pri 1 mmol / L znižanje LDL holesterola zmanjša pogostnost 5 let večjih koronarnih dogodkov, možganske kapi in miokardnega revaskularizacije. Glede na dejstvo, da standardni odmerek statina običajno vodi do zmanjšanja LDL holesterola za 40% (približno 1,5 mmol / l), pri večini bolnikov s sladkorno boleznijo, statini terapija preprečuje velike vaskularnih dogodkov pri tretjini bolnikov [5]. Resnost učinka statinov pri preprečevanju kardiovaskularne bolezni je bil približno enak v različnih podskupinah diabetičnih pacientov in primerljive trdnostjo in tistih brez sladkorne bolezni. Iz tega lahko govorimo o nujnosti in izvedljivosti zniževanje LDL holesterola s statini pri vseh bolnikih s sladkorno boleznijo, ne glede na to, ali so ugotovili žilno bolezen in izvira profilu lipidov. Izjema so primeri, v katerih ni mogoče naložene statini iz varnostnih razlogov (npr nosečnice) ali nizke kratkoročne kardiovaskularno tveganje (na primer, v diabetes tipa 1 pri otrocih).

zaključek

Tako, bolnikih s sladkorno boleznijo za preprečevanje kardiovaskularnih dogodkov, ki so glavni vzrok smrti, je treba opraviti stratifikacijo tveganja in s tem v mislih, da imenuje celovito zdravljenje odvisnosti od drog, vključno z zdravili, ki so se izkazali za učinkovite v zvezi s kardiovaskularnim tveganjem in ne poslabša sladkorno bolezen. Pomembno Med njimi so BAB, od katerih je ena bisoprolol (Bisogamma) - visoko selektiven zdravilo s edinstveno hidro-lipofilno lastnost, dolgo razpolovno dobo in pripadajoč en udoben odmerjanja. Ugodno varnostni profil in pomanjkanje negativnih presnovnih učinkov omogočajo njeno uporabo pri zdravljenju bolnikov z visokim krvnim tlakom z diabetesom, da se zmanjša tveganje za srčno-žilne zaplete.

TE Morozova, MD

TB Andruschishina dr MMA. Sechenov, Moskva

revija "obiskuje zdravnik"