Mb Antsiferov "UKPDS * rezultati in njihov pomen pri izboljšanju specializirane oskrbe bolnikov s sladkorno boleznijo"

V zadnjem desetletju v kliničnem diabetologije omeniti dva dogodka svetovnega pomena. Prvi od teh je prišlo leta 1993 v Las Vegasu (ZDA), ko je na srečanju Ameriškega združenja za diabetes predstavila rezultate študij o vplivu nadzoru sladkorne bolezni (DM) tipa 1 pri razvoju zapletov (DCCT). Ključne ugotovitve omejijo na dejstvo, da je skrben nadzor glukoze v krvi vodi do znatnega zmanjšanja pogostosti in tveganja kroničnih zapletov sladkorne bolezni, pomaga izboljšati kakovost sladkorne bolezni, v smislu usposabljanja in self-nadzornega sistema. Drugi dogodek se je zgodil leta 1998 na letni konferenci Evropskega združenja v Barceloni na študiji diabetes (EASD), ko so se svetovni Diabetes javno predstavila rezultate britanskega prospektivne študije sladkorne bolezni tipa 2.

Študija je bila zasnovana v skladu s norme načel dokazi podprte medicine in GCP- delo je multicentrično randomizirano kontrolirano študijo o učinku različnih vrst zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2 na razvoj zapletov. Študija se je začela leta 1976. in je bila končana leta 1997. 23 UK center so sodelovali v projektu. Povprečno trajanje spremljanja je bilo 10 let. O financiranju dela, ki ga je 35 mln. Ameriških dolarjev.

V raziskavi je sodelovalo 5102 bolnikov s sladkorno boleznijo novo diagnosticirano tipa 2: 59% moških in 41% žensk z indeksom telesne mase 28 kg / m2, glukoze na tešče (mediana) 11,5 mmol / L, HbA1c (mediana) 9,1% . Zvišan krvni tlak dokumentirano v 39% bolnikov.

Osnovna ideja je bila, da UKPDS študija učinka hiperglikemije, visok krvni tlak in osnovne metode za njihovo izravnavo na razvoj zapletov sladkorne bolezni. Vse študija sestavljen iz dveh delov: 1) študijo glikemične kontrole, in 2) proučevanje kontrolo krvnega tlaka.

glikemije študija kontrola dve cilja: 1. za ocenjevanje ali izboljšanje glukoze v krvi lahko pri diabetesu tipa 2 za preprečevanje razvoja kliničnih zapletov zabolevaniya- 2. oceniti, ali vse posebne prednosti (ali slabosti) sulfonilsečnina terapija (I ali II generacije ), inzulin ali metformina.

Za rešitev te težave 3867 bolnikov so randomizirali randomizirani v 2 skupini po taktike zdravljenja. V skupini 1 (1138 os.) So bili vključeni bolniki, ki so bili obdelani s konvencionalno zdravljenje, dieto, ki so glavni cilji ohranjanja glukoze na tešče, ki ne presega 15 mmol / l, želja dosegati normalen telesne mase kliničnih znakov hiperglikemijo. Pri ugotavljanju visoko hiperglikemijo so bolnike prenese na terapije z zdravili. Bolniki v skupini 2 je potekalo intenzivno zdravljenje Z namenom sulfonilsečnin (1573 os.) Ali insulina (2729 os.) (1156 CEL.) - v tej skupini so glavni cilji pri zdravljenju za vzdrževanje glikemije ni večja od 6 mmol / l. Če ne bo uspelo stabilizirati glikemije v predpisanih mejah, predpisano terapijo z sulfonilureati in inzulina.

Gibanje kazalnikov HbA1c je prikazan na sl. 1. V celotnem opazovanem obdobju (15 let), pomembna razlika nadomestila sladkorne stopnje med obema skupinama v povprečju za 1%. Pogostnost hipoglikemičnih epizod in pojavnost hude hipoglikemije v intenzivno zdravljeni skupini je bilo višje kot v 1. skupini (sl. 2). Analiza zbirnih podatkov o tveganju za mikrovaskularne (sl. 3) je pokazala, da zmanjša za 25% v agresivnem zdravljenju. Znatno zmanjšanje tveganja, je prišlo šele po 10 let spremljala ozadju boljšo urejenost. Podoben vzorec je bil opažen v zvezi z makro-. Tveganje miokardnega infarkta z intenzivnim strategije zdravljenja se je zmanjšala za 16%.

Tako je bil dosežen študija glikemičnega nadzora pri sklepanju, ki temelji na znanosti v UKPDS - taktika intenzivnega nadzora glukoze, kar je povzročilo znižanje ravni HbA1c v povprečju za 0,9%, s trajanjem opazovanja 10 let, je privedla do zmanjšanja tveganja razvoj: smrt ali katere koli zapletov, povezanih z diabetesom, 12% (p = 0,029) - mikroangiopatija za 25% (p = 0,0099) - miokardnega infarkta za 16% (p = 0,052) - diabetična ekstrakcija katarakte z 24% ( p = 0,046) - retinopatija (nad 12 let) za 21% (p = 0,015) - albuminurija (v 12-ih) na 33% (p = 0.00005 4).

Rezultati drugega znameniti študiji DCCT je pokazala, da je znižanje ravni HbA1c niti za 1% vodi do zmanjšanja tveganja za razvoj diabetična retinopatija skoraj 2-krat. Pri analizi dinamike telesne mase je pokazala povečanje poslal v obeh skupinah: v skupini 1 - 2,5-3 kg v 2. - 5-6 kg.

Za študij na vprašanje posebnih prednosti (ali slabosti) zdravljenja z sulfonilsečnine ali insulina, primerjalnem pregledu sladkornih bolnikih 4 podskupin z različnimi modeli zdravljenja: I - tradicionalna prehrana zdravljenje (896 os.), II - intenzivno hlorpropamidom zdravljenja, III (619 os.) - intenzivno zdravljenje z glibenklamidom IV (615 os.) - (. 911 os) zdravljenje intenzivnih insulina. Primerjava je bila narejena med taktike tri izvedbe intenzivnih kot tudi za vsak tip intenzivnega zdravljenja s konvencionalnimi taktike zdravljenja.

Več kot 10 let spremljanja intenzivnih kateremkoli terapija (insulin, klorpropamid, glibenklamid) -Enables ohranijo enako raven urejenost v nasprotju s konvencionalno zdravljenje (sl. 4), pri kateri je bila raven HbA1c bistveno višja. Terapija Največji telesne mase so opazili v skupini z insulinom (+6 kg).

Primerjalna analiza učinkovitosti različnih možnosti za intenzivno zdravljenje je privedla do naslednjih zaključkov: - v vseh različicah zmanjšanje zdravljenja ravni HbA1c je bilo okoli odinakovym- - v vseh različicah zdravljenja opazili enako zmanjšanje tveganja večjih zapletov sladkorne bolezni v primerjavi s tradicionalnimi dietoterapiey- - pri bolnikih, ki so bili na zdravljenju hlorpropamidom, opozoriti podobno zmanjšanje tveganja za razvoj mikroalbuminurijo, vendar ni zmanjšala napredovanja retinopatii- - pri zdravljenju sulfonilmoch drog krivda niso opazili negativen vpliv drog na možnost miokardnega infarkta, nenadne smrti ali smrti, povezanih z SD- - o ozadju zdravljenja z insulinom pri prepovedi podatke dobimo 10 let pogostejše aterogenih zapletov.

Posebno zanimiva je študija o vplivu metformina pri diabetesu tipa 2 v kombinaciji z debelostjo. V študiji so bili vključeni bolniki s prekomerno telesno težo - ITM (> 120% v primerjavi z idealno, ITM 31kg / m2). Učinek na ravni (HbA1c), je akcija metformina pri bolnikih z ITM primerljiv z učinkom insulina, glibenklamida in klorpropamid (sl. 5). Opazovanje bolnikih nad 10 let, je pokazala, da se metformin praznoval najmanjše povečanje telesne mase - 1,5 kg. Opazili Največje povečanje telesne teže (6,2 kg) pri zdravljenju z insulinom. V primerjavi s tradicionalnim zdravljenjem metformina pri bolnikih z ITM stekel za zmanjšanje tveganja za nastanek zapletov pri diabetesu za 32% (p = 0,0023) - tveganje za smrt povezano z zapleti sladkorne bolezni za 42% (p = 0.017) - Tveganje smrti kakršnega koli razloga za 36% (p = 0,011) - tveganje miokardnega infarkta za 39% (p = 0,01).

Ta del študije so potrdili stališče, da je metformina zdravilo izbire za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 pri bolnikih z ITM.

2. del zadevne UKPDS BP rezultati kontrole je prav tako dva cilja: ocenili, ali smertnosti- strog nadzor krvnega tlaka pri bolnikih z diabetesom tipa 2 vodi do zmanjšane obolevnosti in indeks bolezni oceniti, ali imenovanje je angiotenzin konvertaze (ACE) ali b blokatorji prednost pri zmanjševanju tveganja zapletov sladkorne bolezni. Kot se uporablja pripravek iz skupine, v kateri so ACE inhibitorji captoprila, pripravek iz skupine B-blokatorji - atenolola.

V raziskavi je sodelovalo 1148 bolnikov. Med temi bolniki (421), ki ne prejemajo antihipertenzivno zdravilo - podskupini A (sistolični BP >160 mm Hg in / ali diastolični >90 mm Hg) -. In bolniki so na antihipertenzivnega zdravljenja odvisnosti od drog - podskupine B (727) (sistolični BP >150 mbar in / ali diastolični >85 mm Hg). Povprečna starost bolnikov v obeh skupinah je bila 56 let-moških in ženskah - 55 in 45% - ITM - od 29 kg / stopnja M2 HbA1c - 6,8%. Podskupina bolnikov smo izvedli pod strogim nadzorom krvnega tlaka, je bil glavni namen, da se ohrani krvni tlak ni večji od 180/105 mm rt.st- možno neuporabljene inhibitorji ACE in b-blokatorji. Cilj zdravljenja pri bolnikih z podskupine B je bil zagotoviti strog nadzor krvnega tlaka, ki ne presega 150/85 mm Hg z uporabo zdravil preparatov- 400 bolnikov (po naključnih), pripravimo kaptopril, 358 - atenolol.

Na začetku v obeh skupinah opazili enak nivo krvnega tlaka: 160/94 mm Hg in 161/94 mm Hg oz. Med 9. leta sledijo naslednji rezultati so bili pridobljeni: v podskupini Vir BP znižal na 154/87 nivoja mm rt.st- V podskupine B (strogo kontrolo krvnega tlaka), so bili rezultati bistveno boljši - je bilo mogoče doseči in vzdrževati krvni tlak pri 144 / 82 mbar

Tako je bilo zmanjšanje krvnega tlaka bistveno večja v skupini strogim nadzorom krvnega tlaka (p<0,0001).

Analiza zapletov diabetesa je pokazala, da strogo kontrolo krvnega tlaka 9 let z ohranjanjem tega na ravni 144/82 mm Hg To je privedlo do nižje vsakršno tveganje zapletov pri diabetesu za 24% (p = 0,0046) - smrt povezana z diabetesom in zapletov, za 32% (p = 0,019) - kap za 44% (p = 0,013) - 37 mikroangiopatija odpovedi srca za 56% (p = 0.0043) - -% (p = 0,0092) napredovanje retinopatije za 34% (p = 0,0038) - izgube vida za 47% (p = 0,0036).

Kot je razvidno, strog nadzor krvnega tlaka je najboljši klinični TESTORI od urejenosti glikemije.

Glede prednosti (ali slabosti) ingibitrov ACE in b zaviralcev ob zagotavljanju strog nadzor krvnega tlaka pri bolnikih z diabetesom tipa 2 prejeto originalnih podatkov. Uporaba kaptoprila in atenolola pod pogojem, da se ohrani enak nivo krvnega tlaka (144/83 mm Hg in 143/81 mm Hg). Gibanje krvnega tlaka med zdravljenjem s temi zdravili za 9 let opazovanja (sl. 6) je pokazala približno enako antihipertenzivnega učinkovitosti zaviralcev ACE in B-blokatorji pri diabetikih tipa 2 s hipertenzijo. Ta zdravila so prav tako zmanjša in tveganje zapletov sladkorne bolezni, mikrovaskularnih zapletov in smrti.

Tako UKPDS omogočeno na podlagi dokazov klinično in socialni pomen ustrezno obravnavo bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Glavni rezultati so v nadaljevanju navedene določbe.

1. Intenzivno glikemije strategija za nadzor (zmanjšanje ravni HbA1c od 7,9% do 7,0%) zmanjša tveganje za razvoj niti zaplete sladkorne bolezni - 12% - mikroangiopatije - 25% - MI - 16%.

2. taktike strog nadzor krvnega tlaka (BP znižanje od 154/87 mmHg do 144/82 mmHg) zmanjša tveganje zapletov diabetesa - 24% - mikrovaskularne - 37% - 44% insulta- .

Na podlagi glavnih ugotovitev UKPDS, naj bi terapevtske taktike zdravnika temelji na predpostavki, da krvnega tlaka so kontrola glukoze v krvi najpomembnejši dejavniki, ki zmanjšujejo tveganje za nastanek zapletov sladkorne bolezni. Eden od glavnih ciljev zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2, je, da se ohrani raven HbA1c<7%. Только при интенсивной терапии, направленной на обеспечение соответствующего уровня метаболического контроля, возможно снижение риска развития диабетических осложнений. Однако, несмотря на четкие рекомендации относительно уровня НвА1с, достижение этого результата у ряда пациентов может быть достаточно сложным и длительным процессом. Следует помнить, что, согласно данным эпидемиологических исследований, любое снижение гипергликемии имеет положительное значение. Второй основной целью лечения должно стать поддержание уровня АД <140/85 мм рт.ст. или <130/85 мм рт.ст., так как лишь при соблюдение указанных условий на фоне строго контроля АД возможно снижение риска развития осложнений СД.

Nič manj pomembno je vprašanje izbire metode za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2. To postane očitno, smiselnost razvoja interdisciplinarnih pristopov endokrinologi, kardiologi, splošni zdravniki pri zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo in hipertenzijo. S podatki o položaju UKPDS, normalizacijo krvnega tlaka je enaka načeloma pomembno terapevtsko vrednost kot nadomestilo za presnovo ogljikovih hidratov. To je še posebej pomembno, če menimo, da kršitev presnovo ogljikovih hidratov in hipertenzijo kot manifestacijo samega sindroma presnove. Hipertenzija pri bolnikih s sladkorno boleznijo je treba obravnavati ne kot osnovne bolezni, in kot kršitev, ki ima pomembno patogeno vlogo pri napredovanju diabetičnih zapletov.

Učinkovitost Zdravljenje bolnikih z diabetesom je odvisno od tega, kaj so glavni terapevtski pristopi prevladujejo v medicinski praksi. Glede na to, da trenutno model prednostna razvojna prejme ambulantno oskrbo bolnikov z endokrinih bolezni, uporaba sodobne strategije zdravljenja je še posebej pomembno za organizacijo specializirane oskrbe ambulantno na primarni ravni. Racionalna raba rezultatov UKPDS lahko izboljša kakovost oskrbe bolnikov s sladkorno boleznijo. Bistvenega pomena je neposredno doseganje optimalne urejenosti glikemije in krvni tlak, zaradi racionalnih terapevtske taktike in ne predstavljajo izbrano zdravila. Te določbe razširiti idejo o sodobnih standardov zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, je treba obračunati endokrinologi in splošnimi zdravniki pri načrtovanju in organizaciji terapevtske in preventivne nege.